Home / خبرهای تخصصی پریودونتولوژی و ایمپلنتولوژی / مدیریت جراحی و پروتز کاملاً دیجیتالی ایمپلنت های فوری مجاور هم در منطقه ی قدامی

مدیریت جراحی و پروتز کاملاً دیجیتالی ایمپلنت های فوری مجاور هم در منطقه ی قدامی

۱۱ مه ۲۰۲۱ – ایمپلنتولوژی دهان از زمان معرفی مفهوم اسئواینتگریشن به پیشرفت های چشمگیری دست یافته است، و تحقیقات مستمری برای ارتقاء این رشته با برنامه ریزی قابل پیش بینی تر برای زیبایی و عملکرد ادامه دارد. جایگذاری ایمپلنت باید با رعایت محدودیتهای آناتومیکی و استخوان موجود، با ملاحظات  پروتزی انجام شود.

شکل ۱- دندانهای شماره ی ۸ و ۹ (دندانهای سانترال ماگزیلا)

در بسیاری از موارد، جراحی هدایت شده بوسیله ی کامپیوتر و راهنماهای اولیه جراحی، نیاز به فلپ مخاط-پریوست(mucoperiosteal) را برطرف می کند. بهمین دلیل آنها را باید به عنوان استاندارد طلایی برای دستیابی به موقعیت مناسب سه بعدی برای قرار دادن ایمپلنت در نظر گرفت.

این گزارش، گردش کار کاملا دیجیتال را برای یک بیمار توصیف می کند که دندانهای سانترال ماگزیلا او کشیده شده و به جای آنها ایمپلنت های فوری در ناحیه قدامی که از نظر زیبایی مهم می باشد، کاشته شد. جراحی هدایت شده بدون کنار زدن فلپ از طریق برنامه ریزی مجازی با استفاده از نرم افزار و راهنماهای جراحی استریولیتوگرافی انجام شد.

https://www.dentistrytoday.com/images/K2_stories/051221_Figure-2.jpg
شکل ۲-رادیوگرافی پانورامیک قبل از عمل.

https://www.dentistrytoday.com/images/K2_stories/051221_Figure-3.jpg
شکل ۳- برنامه ریزی سه بعدی مجازی.

از تکنیک CAD / CAM  در مطب برای ساخت روکش های بدون فلز نهایی استفاده شد. این تکنیک حتی در مواردی که کشیدن دندان ها در یک جلسه انجام می شود، دقت بسیار خوبی را ارائه می دهد، و سبب می شود پروسیجر سریعتر انجام شود و مزایای بسیاری را از نظر زیبایی و اکلوژن مطلوب و پایداری بافت سخت و بافت نرم اطراف ایمپلنت در طولانی مدت فراهم می کند.

تاریخچه

شکستگی های ریشه، نارسایی های اندودنتیک، حفره های وسیع و بیماری شدید پریودنتال، شایع ترین دلایل از دست دادن دندانهای قدامی هستند.

https://www.dentistrytoday.com/images/K2_stories/021221-mourao-Fig-4%5b2%5d.jpg
شکل ۴- پرینت استریولیتوگرافی راهنمای جراحی.

https://www.dentistrytoday.com/images/K2_stories/021221-mourao-Fig-5%5b2%5d.jpg
شکل ۵-کشیدن دندان سانترال سمت چپ ؛ راهنمای جراحی که روی فک بالا قرار گرفته است. کاشت ایمپلنت؛ فاصله بین سوکت و ایمپلنت که با جایگزین آلوپلاستیک استخوان پر شده است.

از زمان تکامل سیستم های ایمپلنت با قابلیت استئواینتگریشن و انتشار اولین مطالعات طولی که موفقیت و بقای آنها را ارزیابی می کرد، توجه اصلی ایمپلنتولوژی معاصر بر روش های جراحی کمتر تهاجمی و قابل پیش بینی متمرکز شده است که باعث کاهش زمان درمان می شوند.

تعیین موقعیت مطلوب سه بعدی ایمپلنت دندان باید به عنوان پیش شرط برای یک نتیجه ایده آل و زیبا در منطقه ی قدامی در نظر گرفته شود. تعیین موقعیت صحیح در ناحیه زیبایی بسیار مهم است زیرا بیماران معمولا انتظارات بیشتری برای درمان و نتایج زیبا در این منطقه دارند.

در سال ۲۰۰۴، دکتر Buser و همکارانش گزارش دادند که ابعاد مزیودیستال، باکولینگوال و اپیکوکرونال، مناطق صحیح و خطرناک[۱] را برای موقعیت مناسب ایمپلنت در ناحیه ی قدامی فک به خوبی تعریف می کند. طبق مطالعه ای که توسط دکتر Chein و همکارانش در سال ۲۰۱۹ انجام شد، اگر ایمپلنت با دقت قرار داده شود، می تواند پروسیجرهای پروتزی را ساده کرده و نتایج زیبا و ثبات طولانی مدت بافت های سخت و نرم اطراف ایمپلنت را ارائه دهد.

https://www.dentistrytoday.com/images/K2_stories/021221-mourao-Fig-6%5b2%5d.jpg
شکل ۶- قرار دادن روکش موقت سانترال چپ بالا و رادیوگرافی پانورامیک بعد از عمل.

از مزایای انجام تنها یک پروسیجر جراحی، کاهش کل زمان درمان است که متخصصان را به قرار دادن فوری ایمپلنت بلافاصله پس از کشیدن دندان ترغیب می کند. یک روش بدون فلپ برای حفظ خون رسانی به استخوان باکال، ترمیم بهتر بافت های نرم، جلوگیری از قطع خونرسانی به استخوان و راحتی بیمار توصیه می شود.

مطالعات اخیر نشان داده است که تحلیل استخوان آلوئولار و استخوان اطراف ایمپلنت در روش کاشت ایمپلنت فوری بدون فلپ، قابل مقایسه با روش های کاشت ایمپلنت تاخیری است. با این حال، میزان بقای ایمپلنت های فوری (۲۱/۹۵ درصد) نسبت به ایمپلنت های تاخیری (۳۸/۹۸ درصد) کمی پایین تر است.

در مواردی که دیواره استخوان باکال تحلیل رفته یا ناکافی است، به بازسازی ساختار از دست رفته با استفاده از پیوند بلوک، بازسازی هدایت شده ی استخوان با ممبرانهای سد کننده و گرافتهای مناسب استخوان و / یا جایگزینهای استخوان نیاز داریم.

https://www.dentistrytoday.com/images/K2_stories/021221-mourao-Fig-7%5b2%5d.jpg
شکل ۷- اسکن داخل دهانی با سیستم CEREC برای ایمپلنت های سانترال فک بالا ؛ طراحی دیجیتال ساخت پروتز چند لایه با بلاک دیسیلیکات لیتیوم و روکش های سرامیک فلدسپات، چند رنگی.

ایمپلنتولوژی دهان به دلیل پیشرفت فناوری CAD / CAM وارد عصر جدیدی شده است. ظهور و در دسترس بودن گسترده CBCT و یک تحول مداوم در نرم افزارها به توسعه تکنیک هایی کمک کرده است که منجر به اطمینان بیشتر در استفاده از جراحی هدایت شونده، شده اند. این انتقال نیاز به تعیین موقعیت ایده آل ایمپلنت از برنامه ریزی مجازی به محل قرار گیری ایمپلنت دارد. این کار برای محافظت از ساختارهای کناری و بهینه سازی نتایج زیبایی و عملکردی ضروری است.

برنامه ریزی دیجیتال شامل همگام سازی طراحی دیجیتالی بیمار و تولید نمای سه بعدی از بافت های سخت و نرم دندان از طریق نرم افزار است، جایی که جراحی های مجازی برای کاشت ایمپلنت انجام می شود. سرانجام، راهنماهای جراحی با استفاده از نمونه سازی سریع یا فناوری استریولیتوگرافی تولید می شوند و این فناوری می تواند جراح را از فلپ جراحی بی نیاز کند.

گزارش مورد

یک مرد ۳۹ ساله به بخش ایمپلنتولوژی کلینیک دندانپزشکی نیروی هوایی برزیل در ریودوژانیرو، ارجاع شد. این مرد به کشیدن دندان های سانترال بالا و جایگزینی با ایمپلنت های دندانی نیاز داشت. معاینات تصویربرداری نشان می داد که حفره هایی در یک سوم سرویکال ریشه ی دندان سانترال راست بالا وجود دارد و اپکس ریشه ها تحلیل رفته است و این امر حفظ این دندان ها را غیر ممکن می کرد (شکل ۱ و ۲).

https://www.dentistrytoday.com/images/K2_stories/020421-mourao-Fig-8%5b11%5d.jpg
شکل ۸ ، ۹ و ۱۰- قرار دادن اباتمنت و سیمانکاری روکش ها با سیمان رزین.

از نظر بالینی، میزان مخاط کراتینیزه رضایت بخش بود. عمق پاکت پریودنتال کمتر از ۳ میلی متر گزارش شد. خط لبخند، وضعیت پریودنتال، پاپیلاها و مخاط مجاور دندان های مجاور نیز مورد بررسی قرار گرفت.

با توجه به نیازهای بالینی، رادیوگرافی و زیبایی، ما تصمیم گرفتیم که دندان های را کشیده و با استفاده از روش جراحی فلپ هدایت شده، ایمپلنت ها را به روش بارگذاری فوری نصب کنیم.

در طول برنامه ریزی سه بعدی، برخی از عوامل اساسی برای موفقیت درمان در نظر گرفته شد، از جمله حفظ کرست استخوان پروگزیمال، یک عنصر ضروری در مراقبت از پاپیلاهای اینترپروگزیمال، که مسئول حمایت از بافت نرم و استخوان باقیمانده برای نصب ایمپلنت های فوری است.

دو ایمپلنت دندانی، ۳٫۵ در ۱۶ میلی متری، با استفاده از دو راهنمای مختلف جراحی برای دندان های با رعایت حداقل سه ماه فاصله بین جراحی ها (Drive CM ، Neodent ، Curitiba ، PR ، برزیل) برنامه ریزی شد (شکل ۳). هدف از این استراتژی، به حداقل رساندن تروما به کرست استخوان و حفظ پاپیلای بین دندانی بین دندان های اینسیزور مرکزی بود (شکل ۶).

یک ساعت قبل از عمل، بیمار با ۱ گرم آموکسی سیلین و ۸ میلی گرم دگزامتازون درمان شد. بعد از بی حسی موضعی، با استفاده از دو تیوب لیدوکائین ۲٪ همراه با اپی نفرین ۱: ۱۰۰۰۰۰ ، دندان سانترال سمت راست با روش اتروماتیک و با استفاده از پریتوم برای حفظ پاپیلاها، لثه های مارجینال و ساختارهای استخوانی کشیده شد.

توالی جراحی بدون جدا کردن فلپ موکوپریوستئال پس از قرار دادن راهنمای جراحی، با پشتیبانی توسط دندانهای مجاور، انجام شد. جراحی به ترتیب با قرار دادن راهنماها و دریل کردن با مته ها، با شستشوی ثابت و فراوان با محلول نمکی ۰٫۹٪ دنبال شد.

یک ایمپلنت ۳٫۵ در ۱۶ میلی متری جایگذاری شد که در حدود ۵ میلی متر زیر مارجین لثه قرار داده شد. ثبات اولیه بیش از ۴۵ نیوتن سانتیمتر، اجازه ی بارگذاری فوری را داد. راهنمای جراحی برداشته شد و آباتمنت یونیورسال به ابعاد ۳٫۳ در ۶ و ۲٫۵ میلی متر برای پروتز سیمان شونده، قرار داده شد و با گشتاور ۳۲ نیوتن سانتیمتر روی ایمپلنت سازگار شد. شکاف بین سوکت و ایمپلنت با تقریباً ۰٫۲ سی سی آلوبون (Osseocon ، ریودوژانیرو ، برزیل) ، یک ماده بیولوژیکی مصنوعی (آلوپلاستیک) پر شد.

سرانجام، روکش موقت فوری بر روی آن قرار داده شد و اکلوژن برای بهبود زیبایی فوری و عملکرد ، تنظیم شد. برای تسکین درد بیمار، ایبوپروفن ششصد میلی گرمی خوراکی هر ۸ ساعت یک بار، تجویز گردید.

بیمار هفت روز پس از عمل بدون درد و ناراحتی موضعی بازگشت. پس از سه ماه، همان مراحل جراحی برای دندان سمت چپ  انجام شد و رادیوگرافی فوری پانورامیک انجام گردید(شکل ۷ و ۸).

به طریق دیجیتال، با استفاده از سیستمCEREC  ساخت شرکت دنتسپلای سیرونا، اسکن داخل دهانی ایمپلنت های را با استفاده از TiBases و ScanBodies انجام دادیم. پس از طراحی و ساخت دیجیتالی پروتز چند لایه با بلوک دیسیلیکات لیتیوم  و روکش های سرامیکی فلدسپات پلیکروماتیک (شکل ۹) ، سیمان کاری با سیمان رزینی (شکل ۱۰) در دهان انجام شد.

بحث

قرار دادن غیردقیق ایمپلنت ممکن است به دلیل محدودیت بیمار در باز کردن دهان، تراکم نامتقارن استخوان یا کمبود تجربه پزشک رخ دهد. مطالعه ای که توسط Canullo در سال ۲۰۱۶ انجام شد، نشان داد که قرار دادن غیر دقیق و نامناسب ایمپلنت در زمان جراحی تقریباً نیمی از موارد پری ایمپلنتیت را موجب می شود.

قرار دادن ایمپلنت در موقعیت صحیح به عنوان یک عامل حیاتی برای نتیجه زیبایی و عملکرد عالی شناخته شده است. علاوه بر زیبایی، موقعیت صحیح می تواند عوارض فنی و / یا بیولوژیکی را کاهش دهد.

قرار دادن فوری ایمپلنت ها در استخوان آلوئول دندان های کشیده شده، زمان درمان را کاهش می دهد. این باعث افزایش ارتفاع و ضخامت استخوان آلوئولار و حفظ ابعاد بافت نرم می شود، همچنین تماس ایمپلنت با استخوان را بطور قابل توجهی تقویت می کند.

به گفته یTabassum ، جایگذاری فوری ایمپلنت ممکن است در شرایط بالینی به دلیل مجاورت دندانهای مجاور یا ساختارهای آناتومیکی حیاتی، مانند کانال آلوئول پایین تر و سینوس فک بالا، دشوارتر گردد.

برای حفظ ناحیه اطراف ایمپلنت، حفظ بافت نرم و سخت برای نتایج بهتر عملکردی و زیبایی ضروری است. این امر با بهینه سازی درمان و کاهش تعداد مداخلات جراحی امکان پذیر است.

تکنیک های جراحی می تواند بر شکل پاپیلای لثه تأثیر بگذارند. بنابراین، پروتکل های بدون تروما برای کاشت فوری بمنظور کاهش آسیب به بافت های نرم و حفظ زیبایی ایجاد شده اند. هنگامی که نوبت به تکنیک ها و روش های مربوط به وضعیت استخوان ایمپلنت ها می رسد، باید سه بعدmesiodistal ، buccolingual و apicocoronal در نظر گرفته شوند.

بر این اساس، باید کافی بودن بافت استخوانی و بافت نرم قبل از جراحی ارزیابی شود. به عنوان مثال مطالعات نشان داده اند که برداشتن همزمان دندانهای مجاور باعث فروپاشی کرست استخوان و ریمدلینگ استخوان می شود. با توجه به کلیدهای تشخیصی Kois ، این ریمدلینگ یک عامل اساسی برای تشکیل پاپیلا است.

به گفته ی Chen و همکارانش، سه روش مختلف جراحی در سال ۲۰۱۸ وجود داشت: freehand ، هدایت شده با کامپیوتر و جراحی با ناوبری در حین عمل.

فرآیند freehand که به عنوان ناوبری ذهنی نیز شناخته می شود، شامل انتقال موقعیت برنامه ریزی شده ی ایمپلنت به محل جراحی بطور دستی توسط جراح، با دسترسی به برنامه ریزی نرم افزار مجازی در حین جراحی است.

در جراحی با هدایت کامپیوتری از راهنمای جراحی آماده شده، استفاده می گردد و به کمک کامپیوتر استفاده از مته ها و کاشت ایمپلنت در یک جهت خاص هدایت می شود.

جراحی با ناوبری کامپیوتری در حین عمل، به استفاده از سیستمی نیاز دارد که اطلاعات مربوط به کاشت ایمپلنت را در زمان واقعی ارائه دهد.

جراحی که با برنامه ریزی کامپیوتری و راهنماهای جراحی هدایت می شود، یکی از پیشرفت های قابل توجه در ایمپلنتولوژی مدرن دهان است. Tabassum اظهار داشت: این روش خطرات ناشی از عوارض احتمالی را به حداقل می رساند و مزایای بسیاری از نظر زیبایی، اکلوژن مطلوب، آوایی و پایداری بافت های سخت و نرم دارد. Younes و همکارانش گزارش کردند که برای دستیابی به موقعیت دقیق ایمپلنت در هر سه بعد، جراحی هدایت شده باید یک روش استاندارد طلایی در نظر گرفته شود.

در سال ۲۰۱۸ ، Chen و همکارانش، یک مطالعه آزمایشی را با ۲۴ دندان اینسیزور فک بالا بر روی هشت سر جسد انسان انجام دادند، آنها بطور دقیق عمل جراحی آزاد و جراحی هدایت شده با کامپیوتر را برای قرار دادن یک ایمپلنت فوری و بدون فلپ در فک بالا، مقایسه کردند.

آنها نتیجه گیری کردند که عدم دقت عمل جراحی آزاد در بیشتر پارامترهای ارزیابی شده به طور قابل توجهی بیشتر است و ایمپلنت های فوری تمایل به انحراف به سمت ناحیه باکال دارند، حتی تحت جراحی هدایت شده با کامپیوتر.

جراحی هدایت شده مجازی به قدری دقیق است که متوسط این تغییر دقت ​​برای کاشت ایمپلنت در حد ۱ میلی متر و تا ۵ درجه انحراف از نظر زاویه  است. به عبارت دیگر، دقت آن نسبت به روش freehand به مراتب بیشتر است.

بنابراین، پیشرفت های فن آوری در ایمپلنتولوژی دهان به طور قابل توجهی موارد کاربرد پروسیجرهای بازسازی را در بیماران با نیازهای فوری زیبایی افزایش داده است.

با تکامل تکنیک ها و منابع جدید تشخیصی و برنامه ریزی، روش های جراحی سریعتر و کم تهاجمی تر شده اند که موفقیت، قابل پیش بینی بودن نتیجه ی درمان و رضایت بیمار را تضمین می کنند.

نتیجه

در محدودیت های مطالعه ی اخیر، برای دستیابی به موقعیت سه بعدی صحیح ایمپلنت، باید جراحی هدایت شده به عنوان روش استاندارد طلایی در نظر گرفته شود.

جریان کار دیجیتالی ارائه شده برای جایگذاری فوری ایمپلنت ها در ناحیه زیبایی دقیق بوده و امکان نصب روکش های دائمی را در یک جلسه بالینی فراهم نمود.

منبع:

https://www.dentistrytoday.com/news/todays-dental-news/item/8287-a-fully-digital-approach-manages-immediate-contiguous-implants-in-the-aesthetic-zone-from-surgery-to-rehabilitation


[۱] comfort and danger zones