در طول کشیدن دندان، استخوان ممکن است همراه دندان برداشته شود و یا در طول زمان به دلیل بی دندانی آن ناحیه، طبق قانون ولف[1]، از بین برود. صرف نظر از علت، حفظ ابعاد و حجم استخوان در ناحیه ی بی دندان به دلایل زیبایی یا عملکرد بسیار مهم است، مانند زمانی که سعی می کنیم از محل بی دندان برای کاشت ایمپلنت و ترمیم پروتزی استفاده کنیم. به طور سنتی، ابزار حفظ ابعاد عمودی و افقی استخوان شامل استفاده از پیوند استخوان است. این گرافتها می توانند از خود فرد (اتوژن)، از دیگران (آلوژنیک)، مصنوعی (آلوپلاستیک)، یا از منابع مختلف حیوانی (به عنوان مثال، زنوگرافتهای خوک یا گاو) باشند. اتوگرافت استخوان انسان از کرست ایلیاک، راموس فک پایین یا دنده ها به دست می آید، اما محدود به این نواحی نیست و می تواند از قسمت های دیگر نیز برداشته شود. با این حال، این روشها اغلب تهاجمی هستند و گاهی اوقات، مواد کافی برای پیوند را فراهم نمی کنند. بسیاری از بیماران به دلایل مذهبی، اجتماعی و شخصی، آلوگرافت و زنوگرافت را نمی پذیرند. به همین دلیل، محققان و پزشکان به دنبال منابع جایگزینی از مواد پیوند استخوان برای تقویت و حفظ ریج بودند، که به استفاده از ساختار طبیعی دندان مانند عاج منجر شد.
از آنجایی که عاج و استخوان هر دو از سلولهای ستیغ عصبی یا neural crest مشتق شدهاند و فاکتورهای رشد یکسان یا مشابهی را در یک خانواده بیان میکنند، مانند TGF-Beta و BMP، بنابراین جای تعجب نیست که توانایی پیوندهای عاج هم به عنوان استئواینداکتیو(القا کننده ی استخوان) و هم به عنوان استئوکانداکتیو(ماده ای که به استخوان تبدیل می شود) در تقویت استخوان مورد بررسی قرار گرفته است. اگرچه غلظت دقیق آن هنوز مشخص نشده است، پیوندهای عاج اتوژن، مشابه پیوندهای استخوانی اتوژن، حاوی فاکتورهای رشدی هستند که ممکن است به روند بهبودی سریعتر و رشد زودتر و بیشتر استخوان کمک کنند. اکثر دندان ها پس از کشیده شدن، به عنوان زباله ی پزشکی دور انداخته می شوند. با ایجاد گرافتهای ذره ای عاج از دندانهای کشیده شده، منبعی از گرافتهایی که قبلاً در دسترس نبودند، فراهم می شود که میتواند برای حفظ ریج استخوانی و تقویت آن استفاده شود.
یک مطالعه حیوانی هیستومورفیک با بررسی ظرفیت بازسازی گرافتهای عاج نشان داد که در مقایسه با گروههای کنترل بدون قرار دادن گرافت، میزان استخوان سازی در گروه درمان به طور قابلتوجهی بیشتر و همچنین استخوان بالغ بیشتری در فاصله ی 30 و 90 روز، تشکیل شد. در هر دو گروه، محققان همچنین مشاهده کردند که در مقایسه با نمونه های 30 و 90 روزه، میزان استخوان نابالغ کاهش یافته و توسط استخوان بالغ با بافت همبند کمتر و ارتشاح عروقی قوی تر جایگزین شده است. به عبارت دیگر، هم زمان با افزایش کمیت و کیفیت استخوان جدید، گرافت عاجی جذب می شود و در نتیجه در طول زمان مقدار آن کاهش مییابد. مطالعه حیوانی دیگری مقادیر بیشتری از رنگآمیزی استئوپنتین را نشان داد که نشانگری برای استخوانزایی و رسوب استخوان، و همچنین مرزهای عروق تازه تشکیل شده در مجاورت محلهای پیوند عاج دمینرالیزه است. آنها همچنین نشان دادند که در مقایسه با گروههای کنترل، در سایت های حاوی گرافتهای عاج دمینرالیزه، ترابکولهای نابالغ و بالغ زودتر تشکیل شده، مقادیر بیشتری از ترابکولها در هر زمان معین وجود دارد و میزان التهاب کمتری مشاهده می شود. به این ترتیب، این مطالعه نشان داد که پیوند عاج دمینرالیزه می تواند منجر به تشکیل مقدار بیشتری استخوان و تسریع رسوب استخوان و فرآیندهای بازسازی شود.
مطالعات متعدد نشان داده اند که پیوند عاج در حفظ و همچنین افزایش عرض و ارتفاع ریج پس از کشیدن دندان نهفته، کشیدن دندان های قدامی و لیفت سینوس و همچنین در کاشت ایمپلنت موثر است.
زمان مرتبط با کاشت ایمپلنت پس از پیوند عاج به نوع و مقدار استخوان بستگی دارد. هنوز به طور متوسط حداقل 2 و 3 ماه پس از پیوند به ترتیب برای فک پایین و فک بالا، باید صبر کرد و سپس ایمپلنت را جای گذاری نمود. با توجه به توانایی عاج برای بازسازی و همچنین فاکتورهای رشد محرک استخوانی که در ماتریکس عاج وجود دارد، پیوند عاج هم به عنوان ماده ی استئواینداکتیو و هم به عنوان ماده ی استئوکانداکتیو در نظر گرفته می شود. علاوه بر این، مطالعات حیوانی نشان داده اند که پیوند عاج باعث بهبود و رسوب استخوانی سریعتر در هر بازه زمانی معین در مقایسه با سایت های کنترل میشود. بنابراین، آنها در تقویت نقایص استخوان آلوئولار موثر هستند و مقادیر کافی از استخوان با کیفیت را فراهم کنند، که برای کاشت ایمپلنت در فک بالا پس از 3 تا 6 ماه بهبودی پس از کشیدن دندان لازم است. لازم به ذکر است که اگرچه یک مطالعه نشان داده است که پیوند عاج محیطی مساعد برای کاشت فوری ایمپلنت در فک پایین فراهم می کند، اما کاربرد بالینی آن برای کاشت زودهنگام ایمپلنت در فک بالا پیش از این مورد بررسی قرار نگرفته است.
بنابراین، در این مطالعه موردی، محققان در مورد استفاده از پیوند ذرات عاج برای کاشت زودهنگام ایمپلنت و همزمان لیفت عمودی سینوس در فک بالا در 8 هفته پس از کشیدن دندان و پیوند، گزارشی را ارائه کردند.
گزارش مورد
هدف از این مطالعه ی اثبات مفهومی، بررسی امکان کاشت زودهنگام ایمپلنت (در 8 هفته) در سایت های فک بالا پیوند شده با ذرات عاج اتوژن، بود. عمل کاشت زودهنگام ایمپلنت و پیوند عاج اتوژن برای حفظ سوکت به خوبی در انتشارات علمی مستند شده است. با این حال، هیچ مطالعه ای تا به امروز نشان نداده است که ترکیب این استراتژی ها ممکن است یک گزینه ی عملی باشد، به ویژه در قسمت خلفی فک بالا. این گزارش موردی برای تعیین پتانسیل استئوپروموتیو عاج اتوژن و بررسی امکان کاشت موفقیت آمیز ایمپلنت های دندانی 8 هفته پس از نگهداری سوکت دندانی، طراحی شده است.
مواد و روش ها
یک معاینه پریودنتال و رادیوگرافی برای رد هرگونه التهاب قبل از درمان، بیماری پریودنتال قابل توجه یا موبیلیتی انجام شد. پس از معاینه، 2 ایمپلنت و یک دندان طبیعی در ربع فک بالا در سمت راست (محل ایمپلنت شماره 3 و 4 و دندان شماره 5) غیرقابل نجات تشخیص داده شدند. بنابراین درمان شامل کشیدن دندان و خارج کردن ایمپلنت ها (شکل 1a) و پیوند عاج اتوژن همزمان فرآوری شده از دندان پرمولر (دندان شماره 5) برنامه ریزی شد. بی حسی با دو درصد لیدوکائین با اپی نفرین 1:100000 از طریق تزریق موضعی تجویز شد. دندان شماره 5 با استفاده از یک الویتور مستقیم و فورسپس کشیده شد و پروتز ایمپلنت ناموفق (شماره های 3 و 4) جدا شد و ایمپلنت ها با گشتاور معکوس و بدون عارضه با فورسپس خارج شدند. پس از کشیدن دندان و برداشتن ایمپلنت ها، دندان شماره 5 بر اساس پروتکل KometaBio SDG، شامل با محلول EDTA ده درصد شستشو و برای استفاده به عنوان ماده ی پیوند برای سایت های شماره 3 تا 5 آماده شد (شکل 1b). مراحل تهیه ی ماده ی ذره ای عاج از دندان شماره ی 5 شامل از بین بردن مینای دندان و مواد ترمیم کننده در طول فرآیند پاکسازی بود.
جراحی ورود مجدد، 8 هفته پس از پیوند انجام شد. در طول آماده سازی استئوتومی برای محل شماره 3 و 5، یک نمونه ی بافت سخت با فرز ترفین از محل ایمپلنت شماره 5 گرفته شد و برای تجزیه و تحلیل بافت شناسی ارسال شد. علاوه بر این، لیفت سینوس داخلی به دنبال پروتکل های Versah بدون استفاده از مواد پیوند اضافی انجام شد زیرا مقدار استخوان بومی در محل ایمپلنت برای پایداری طولانی مدت ایمپلنت کافی بود. ایمپلنت ها با موفقیت با گشتاور درج(insertion torques) مطلوب بیش از 35 Ncm (شکل 2) قرار گرفتند و سپس با موفقیت و بدون عارضه در هفته ی هیجدهم آنکاور شدند. شکلهای 3a و 3b اسکنهای CBCT قبل و بعد از کاشت ایمپلنت را نشان میدهند که برای ارزیابی التیام و بهبودی گرفته شدهاند. به طور کلی، ثبات اولیه خوبی برای هر دو ایمپلنت حاصل شد و در طول قرار ملاقات uncovery، نیز این ثبات تایید شد.
نتایج
در پایان مطالعه، ارزیابی بالینی نشان داد که هیچ تحرک یا التهاب قابل توجهی در محل های ایمپلنت وجود ندارد. همچنین بر اساس رادیوگرافی، هیچ شواهد آشکاری مبنی بر کاهش قابل توجه استخوان یا بیماری فعال وجود ندارد. بر اساس تجزیه و تحلیل CBCT، تماس مستقیم استخوان با ایمپلنت در اطراف هر دو ایمپلنت قابل مشاهده بود، در حالی که افزایش ظاهری در پر شدن استخوان در سینوس فک بالا در اطراف ناحیه آپیکال ایمپلنت شماره 3 به دلیل بالا بردن سینوس داخلی و متعاقب آن پر کردن با کمپلکس استوئید-عاج مشاهده شد (شکل 3c و 3d).
از نظر بافت شناسی، تشکیل استخوان جدید زنده را در امتداد کمپلکس عاج، با مناطقی از استخوان immature woven که باعث ایجاد استخوان لاملار بالغ می شود، مشاهده کردیم (شکل 4). واکنش التهابی مربوط به ایمپلنت به طور کلی حداقل بود و به عنوان عارضه تفسیر نشد.
FPD سه واحدی در 3 جلسه تولید شد: اولین جلسه شامل آزمایش بالینی 2 اباتمنت تیتانیومی آسیاب شده سفارشی در سایت های شماره 3 و 5 بود، با مارجین های باکال و پالاتال 1 میلی متر زیر لثه و هم سطح با مارجین لثه به ترتیب (شکل 5). جلسه ی دوم شامل آزمایش بالینی فریم ورک فلزی قبل از کاربرد پرسلن بود. تصمیم بر این شد که سایه ی پرسلن A3 روی یک سوم سرویکال و میانی اعمال شود، در حالی که سایه پرسلن B3 روی یک سوم انسیزال دندان های مصنوعی اعمال شود. سومین جلسه آزمایش بالینی و تحویل پروتز با افزودن پرسلن بود (شکل 6).
بحث
فقدان تحرک بالینی و تصویربرداری CBCT نشان داد که پایداری اولیه و ثانویه کافی برای امکان ادغام استخوانی قابل قبول بالینی ایمپلنت و لیفت موفقیت آمیز سینوس داخلی پس از قرار دادن زودهنگام ایمپلنت در محلهای پیوند شده با عاج اتوژن وجود دارد. بررسی بافت شناسی که 8 هفته پس از عمل انجام شد، استخوان تازه تشکیل شده در کنار استئوسیت ها را نشان داد که در کنار و با کمپلکس عاج یکپارچه شده بودند، که این ایده را تایید می کند که پیوند عاج با استخوان تازه تشکیل شده آنکیلوز شده است. با گذشت زمان، این کمپلکس استوئید-عاج در ترکیب تغییر می کند، به طوری که عاج در طول زمان جذب می شود و به طور مداوم با استخوان جایگزین می شود. باید توجه داشت که تفاوتهایی در مطالعات منتشر شده از نظر میزان دنتین جذب شده در طول زمان وجود دارد. مازور و همکارانش بیان کردند که اگرچه پس از 7 ماه رسوب قابل توجهی از استخوان جدید وجود داشت، 25 درصد از بیوپسی که در ماه هفتم پس از عمل گرفته شد شامل گرافت عاج بود، در حالی که مطالعه دیگری نشان داد که پس از بهبودی 6 ماهه گرافت عاجی وجود نداشت. تقریباً در همه افراد، پیوندهای عاج ممکن است به طور کامل جذب شوند یا نشوند، حتی در یک دوره زمانی طولانی، بسته به جمعیت بیمار و فیزیولوژی. صرفنظر از این، همانطور که نمونه های بافت شناسی ما نشان می دهند، پیوند عاج به استخوان تازه تشکیل شده انکیلوز می شود و اگر مطالعات تغییرات ترکیب پیوند را در مدت طولانی تر از 8 ماه بررسی کنند، باید به تدریج با استخوان به میزان بیشتری جایگزین شود. به طور کلی، دادههای ما بهعنوان اثباتی بر این مفهوم عمل میکنند که پیوندهای عاج اتوژن را میتوان با موفقیت در یک محیط بالینی برای تقویت ریج، لیفت سینوس داخلی و کاشت زودهنگام ایمپلنت در قسمت خلفی فک بالا 8 هفته پس از عمل مورد استفاده قرار داد، پارامتری که قبلا مورد بررسی قرار نگرفته بود.
نتیجه گیری
بر اساس محدودیتهای این مطالعه، درمان پیشنهادی حفظ ریج با عاج اتوژن و قرار دادن زودهنگام ایمپلنت در هفته ی هشتم ممکن است یک گزینه درمانی قابل دوام باشد حتی در مکانهایی که بهبودی غالبا آهسته تر حاصل می شود مانند فک بالا. تحقیقات فعلی ممکن است راه های جدیدی را برای استفاده از عاج اتوژن و پتانسیل استخوان زایی آن، به ویژه در سینوس ماگزیلاری باز کند. تحقیقات بیشتر در مورد مکانیسمهای سلولی و التهابی پشت ریمدلینگ عاج و تشکیل استخوان متعاقب آن برای درک کامل کیفیت و زمان بهبود در هنگام استفاده از این جایگزینهای پیوند اتوژنوس امیدوارکننده مورد نیاز است.
نویسندگان: دکتر امیر فخرزاده، DMD، امیل کاپتا، DMD؛ علیرضا اوریان، DMD و هوارد جی. درو، DMD
منبع:
[1] قانون ولف میگوید که در بدن یک انسان یا حیوان سالم، استخوان و سیستم استخوان بندی خود را با فشارها و نیروهایی که به آن وارد میشود تطبیق میدهد. اگر فشاری که به یک استخوان میآید افزایش یابد، استخوان شکل خود را به تدریج تغییر میدهد تا بتواند از عهدهی تحمل آن فشار برآید. شکل معکوس قانون ولف این است که اگر فشار و بار وارد بر یک استخوان کاهش یابد، چگالی آن استخوان کاهش مییابد و دیگر استخوان محرکی برای تلاش و تقویت ساختار خود نخواهد داشت.
.