Breaking News

دیجیتالی کردن دندانپزشکی ایمپلنت

نویسنده: دکتر  Ross Cutts

 12 جولای 2017 – بدون شک دندانپزشکی دیجیتال موضوع داغ روز است. در طول پنج سال گذشته، کل جریان کاری دیجیتال پیشرفت زیادی کرده است. بسیاری از برنامه های مختلف دیجیتالی وارد بازار شده اند که گاهی اوقات برای من مشکل است که بتوانم با تمام این پیشرفت ها هم گام شوم. بسیاری از دندانپزشکان در مورد مزایای فن آوری های جدید هیجان زده هستند، اما تعداد مشابه ای شک دارند که گردش کار دیجیتال، هزینه های آن را توجیه کند.

من چندین بار با این استدلال مواجه شده ام که نیازی به اصلاح چیزی که خراب نشده است، نیست. این درست است که قالب گیری جای خود را دارد و قطعا محدودیت هایی برای جریان کار دیجیتال وجود دارد که هر کسی که از این تکنولوژی استفاده می کند باید از آن آگاه باشد. اما برای من، مزایای جریان کار دیجیتال به مراتب بیشتر از معایب آن است. در حقیقت، این تکنولوژی نیز معایبی همانند تکنیک های معمول را دارد.

بیش از 20 سال است که ساخت روکشها توسط  CAD / CAM چیرساید، در یک جلسه امکان پذیر شده است، اما تنها اخیرا توانسته ایم بعد از تولید آباتمنتهای (Straumann( Variobase و آباتمنتهای مشابه آن، روکشهای ایمپلنت را بصورت chairside آماده کنیم.

من اولین روکش (CEREC (Dentsply Sirona  را در سال 2003 با یک اسکنر پودری ساختم و تفاوت آن با آنچه که هم اکنون می توانیم در ساخت رستوریشنهای  IPS e-max  رنگ شده و گلیز شده(Ivoclar Vivadent)  انجام دهیم، شگفت انگیز است.

سرمایه گذاری هدر رفت هزینه ها نیست

نتایج نظرسنجی مربوط به استفاده از فناوری CAD / CAM در 18 نوامبر 2016 به صورت آنلاین در مجله British Dental منتشر شد. از بیش از یک هزار دندانپزشک خواسته شد تا به صورت آنلاین در این نظرسنجی شرکت کنند، از 385 نفر که به این نظرسنجی پاسخ دادند، پاسخ های بسیار جالبی دریافت شد. اکثریت این افراد از فناوری CAD / CAM استفاده نمی کردند و موانع اصلی هزینه ابتدایی و عدم درک مزیت آن نسبت به روشهای معمول بود.
سی درصد از پاسخ دهندگان گزارش دادند که در مورد کیفیت رستوریشنهای CAD / CAM چیرساید نگران هستند. برای من دندانپزشکی دیجیتال روشی برای تعمیر سریع نیست، این امر در حقیقت به افزایش عملکرد ما و بهبود میزان توانایی پیش بینی ما از طریق کاهش خطاهای انسانی مربوط است.
در این نظرسنجی، 89 درصد همچنین ابراز داشتند که آنها اعتقاد دارند فناوری CAD / CAM نقش مهمی در آینده ی دندانپزشکی ایفا می کند. من واقعا نمی توانم تصور کنم که پس از یک بار استفاده از فرآیندهای دیجیتال، هیچ دندانپزشکی بتواند مجددا از تکنیک های متداول غیر دیجیتال استفاده کند.

دندان پزشکی ایمپلنت دیجیتال چیست؟

بسیاری از پزشکان ایمپلنت حتی بدون اینکه متوجه شوند احتمالا از جریان کار CAD / CAM استفاده می کنند، چرا که بسیاری از لابراتوارها خیلی زود از این تکنیک استفاده کرده اند و آن را جایگزین the lost-wax technique و هزینه ی طلا برای آباتمنتهای کاملا سفارشی cobalt–chromium milled  نموده اند (شکل 1).
یکی از مهمترین اهداف من در تلاش برای تبدیل شدن به یک ایمپلنتولوژیست موفق، ارائه ی یک ایمپلنت دندانی با دوام است. ما شاهد افزایش شدید پری ایمپلنتیت بوده ایم و متوجه شده ایم که بخش بزرگی از این موارد می تواند مربوط به ورود سیمان از رستوریشنهای سمان شونده بر روی اباتمنت باشد که دارای طراحی ضعیفی هستند (شکل 2). حتی اباتمنتها و روکش های با طراحی خوب ممکن است در صورت  عدم دقت کافی در زمان  قرار دادن روکش، موجب دخول یا ورود سیمان شوند(شکل 3). این امر منجر به افزایش قابل ملاحظه ی استفاده از روکشها و بریجهای پیچ شونده، شده است. با این حال، در ساخت مکانهای  پیچ پروتزهای پیچ شونده، تأکید بیشتری بر برنامه ریزی درمان و زاویه ی درست ايمپلنت می گردد.
با کمک لابراتوارها به عنوان اولین افرادی که از این تکنولوژی استفاده کردند، ما بیش از ده سال است که آباتمنتهای تیتانیومی یا زیرکونیایی کاملا سفارشی را تولید می کنیم (شکل 4). آنچه که اخیرا در انقلاب دیجیتال تغییر کرده است، افزایش استفاده از اسکنر داخلی دهانی است. در حال حاضر جریان کار به این صورت است که ما یک اسکن داخل دهانی قبل از عمل انجام می دهیم و این اطلاعات را با  اطلاعات بدست آمده ازCT scan  با استفاده از (coDiagnostiX (Dental Wings ترکیب می کنیم تا برنامه ریزی ایمپلنت را با دقت و ایمنی کامل انجام دهیم. ما همچنین می توانیم یک راهنمای  جراحی برای کمک به قرار دادن دقیق ایمپلنت تولید کنیم، یک روکش موقت را برای موقعیت ایمپلنت مورد نظر از پیش می سازیم و سپس با تهیه ی اسکن نهایی، موقعیت دقیق ایمپلنت را برای پروتز نهایی مشخص می کنیم (شکل 5).

دقت اسکنرهای داخل دهانی
شکل 6 تا 14 گردش کار اسکن قبل از عمل را نشان می دهد که شامل طراحی ایمپلنت، هدایت ساخت و قرار دادن دو فیکسچر به روش جراحی می باشد. اسکنرهای داخل دهانی در طی چند سال گذشته بهبود یافته اند، دقت و سرعت آنها سبب شده است که جایگزین قالب گیری معمول و متعارف شوند. تصویر اسکن دیجیتال در زمان واقعی ظاهر می گردد و شما می توانید فرآیند آماده سازی  و کیفیت اسکن را بر روی صفحه نمایش بلافاصله ارزیابی کنید. دیدن دندان آماده شده با بزرگنمایی  بیشتر بدون شک، کیفیت تکنیک آماده سازی دندان توسط شما را بهبود می بخشد. سپس اسکن می  تواند به طور مستقیم به لابراتوار ارسال گردد.
در حالی که ما فکر نمی کنیم که اسکنرهای داخلی دقیق تر از قالب گیری متداول با کیفیت خوب، باشد، اما اسکن دیجیتال مزایای زیادی دارد، مثلا هیچ هزینه ای برای قالب گیری پرداخت نمی شود، سبب کاهش هزینه مواد قالب گیری می شود و تقریبا احتمال قالب گیری مجدد را  صفر می کند و کاملا قابل پیش بینی است.
البته، منحنی های تدریجی برای یادگیری این تکنیک وجود دارد، اما هنگامیکه یک متخصص جریان کار را آموخت، واقعا به عقب بر نمی گردد.
ما در عمل سه اسکنر مختلف داریم(شکل 16) :

(iTero (Align Technology

(CEREC Omnicam (Dentsply Sirona

(Scanner Intraoral Straumann CARES (Dental Wings

 CEREC Omnicam برای رستوریشنهای ساده  CAD / CAM  در مطب ، از قبیل روکشهای  تمام سرامیکی IPS e.max  بر روی  Abutments Variobase فوق العاده است. برای داشتن نتایج واقعا زیبا، باید رابطه ی خوبی با لابراتوار داشته باشیم، اما بدون شک، بیماران گزینه “تکمیل کار در یک روز” را دوست دارند. انجام اسکن اباتمنت ایمپلنت و یک ساعت پس از آن رنگ آمیزی و گلیز آن و ارائه ی یک روکش نهایی تحولی در این زمینه است. بیماران همچنین دوست دارند که روند تولید را تماشا کنند زیرا دندان آنها از یک بلوک IPS e.max تراش خورده و تولید می شود.
شکل 17 تا 21 روند تولید را نشان می دهد، از جمله مرحله دوم جراحی ایمپلنت، نشستن اباتمنت، اسکن کردن اباتمنت ، ترمیم آباتمنت در هنگام ساخت و تحویل پروتز نهایی. با این حال، برای بیش از یک واحد یا موارد خاص زیبایی برای یک واحد، ما از اسکنرهای iTero و Straumann  استفاده می کنیم. اسکنر Straumann از ماه فوریه در اختیار ما قرار گرفته است. در حالی که این سیستم در حال حاضر پودری است، قرار است در ماه جاری تغییر کند. به خصوص برای روکشهای ایمپلنت، استفاده از اسکن پودری، به دلیل عدم کنترل رطوبت و آلوده شدن پودر یک محدودیت است. با این حال، این تکنولوژی فوق العاده است، باز بودن این سیستم، مزیت آن است که قابلیت انتقال فایلها به نرم افزار برنامه ریزی را امکان پذیر می کند. یکی از همکاران من حتی از این سیستم برای موارد ارتودنسی خود به جای قالب گیری مرطوب استفاده می کند.
ما پنج سال پیش بر روی اسکنر iTero سرمایه گذاری کردیم و از آن برای همه چیز از روکشهای ساده و بریجها تا اسکن برای بازسازی کامل دهان(full-mouth rehabilitations) استفاده کردیم. در هنگام ساخت چار چوب بریج کامل، از چارچوبهای Createch Medical برای چارچوب های تیتانیومی و کبالت-کروم پیچ شونده ی ساخته شده با سیستم CAD/CAM استفاده نمودیم. اگرچه بنظر می رسد اسکن داخل دهان بسیار قابل تکرار و دقیق است، اما من هنوز از verification jigs  در جائیکه لازم است از دقت چارچوب ها تا جای ممکن، اطمینان حاصل گردد، استفاده می کنم. پیچیدگی های زیادی وجود دارد که ما آنها را در نظر می گیریم و توصیه ها و تکنیک هایی را که در طول زمان آموخته ایم برای انجام اسکنهای دقیق تر استفاده می کنیم. هر چه اسکن ها به هم نزدیکتر باشند، اسکن دقیق تر خواهد بود. همچنین، جزئیات آناتومیکی بیشتری، مانند palatal rugae  و یا mucosal folds ، وقتی که اسکنها را با هم بچسبانیم، هویدا می شود.
شکلهای 22 و 23 CBCT را برای کمک به برنامه ریزی برای قرار دادن ایمپلنت در فک پایین و اجرای ایمپلنت نشان می دهد. ما فیکسچر را نمایان کرده و Straumann Mono Scanbodies را قرار داد%