Breaking News

ضد انعقادها: قطع یا عدم قطع داروهای ضد انعقاد، قبل و بعد از درمان های دندانپزشکی

18 اکتبر 2017- بحث و گفتگو در مورد قطع داروهای ضد انعقاد قبل و بعد از درمان های دندانی برای سال های زیادی با استدلال قوی در هر دو طرف این مسئله ادامه دارد. علاوه بر این، ورود چندین داروی ضد انعقادی جدید در سال های اخیر، سردرگمی بیشتری را به وجود آورده است.
طرفداران استفاده از این عوامل در بیماران تحت درمانهای دندانپزشکی ادعا می کنند که با قطع مصرف این عوامل، خطر ابتلا به سکته مغزی خطرناک و تهدید کننده زندگی، انفارکتوس میوکارد، آمبولی ریوی یا ترومبوز ورید عمقی به مراتب بیشتر از فواید آن در کاهش احتمالی خونریزی قابل توجه است.
این موضوع به ویژه صحیح است، آنها می گویند: با توجه به این واقعیت که درمان دندان به ندرت با آسیب و تروما به رگ های خونی اصلی همراه است، بنابراین نمی تواند موجب عوارض حاد خونریزی شود، علاوه بر این، دندانپزشکان عوامل مؤثری را در دسترس دارند که در صورت لزوم می توانند هموستاز سریع موضعی را تقویت کنند.
کسانی که علیه استفاده از داروهای ضد انعقاد هستند، معتقدند که در روش های خاصی نظیر کشیدن چندین دندان، جراحی لیفت سینوس یا جراحی های دهان حتی خونریزی متوسط، نیز در دستیابی به نتایج مطلوب خلل وارد می کند. علاوه بر این، آنها معتقدند که تقریبا غیرممکن است که پیش بینی کنیم که آیا یک پروسیجر دندانپزشکی یک رویداد بالقوه خونریزی دهنده را القا خواهد کرد، که در صورت وقوع اکثر دندانپزشکان برای مدیریت آن بخوبی آموزش ندیده و مجهز نیستند.
طرفداران قطع مصرف مواد ضدانعقادی همچنین می گویند که احتمال وقوع خونریزی قابل توجه از یک بیمار به بیمار دیگر، بسیار متغیر است، به ویژه با توجه به این واقعیت که این بیماران همچنین ممکن است برای سایر شرایط، داروهای دیگری مصرف کنند که این داروها ممکن است اثر داروهای ضد انعقادی را در حین پروسیجرهای دندانپزشکی و پس از عمل، بطورغیرقابل پیش بینی افزایش داده و منجر به خونریزی شود.

 کمادین(Bristol-Myers Squibb)  به مدت طولانی در درمانهای ضد انعقادی بعنوان یک استاندارد تجویز می شود. شما ممکن است آن را با نام عمومی وارفارین بشناسید. بنابراین، بسیاری از پزشکان و دندانپزشکان با اثرات آن و مدیریت پزشکی حوادث خونریزی ناشی از کوآمیدین از جمله استفاده از پادزهرهای شناخته شده ای مانند ویتامین K، آشنا هستند. نسبت نرمال شده ی بین المللی(شناخته شده به عنوان نظارت INR) با موفقیت در تعیین نسبی خطر خونریزی برای روش های خاص در بیمارانی که از این دارو استفاده می کنند، بکار می رود.
در طی چند سال گذشته، داروهای جدیدی به نام داروهای ضدانعقادی خوراکی اقدام مستقیم (DOAC) عرضه شده اند که با کومادین در میان داروهای تجویز شده در درمان کواگولوپاتی ها، به ویژه فیبریلاسیون دهلیزی، رقابت می کنند. این داروها شامل Pradaxa ساخت  Boehringer Ingelheim که به نام dabigatran شناخته می شود، Xarelto ساخت شرکت Janssen  که به نام rivaroxaban شناخته می شود، Eliquis  ساخت شرکت (Bristol-Myers Squibb)  که به نام  آپیکسابان معروف است و Savaysa  ساخت شرکت Daiichi-Sankyo  که به نام Edoxaban شناخته شده است.

برخلاف کومادین، که باعث کاهش سنتز آنزیم های کوآگولیشن وابسته به ویتامین K می شود، این عوامل به طور مستقیم علیه عوامل لخته شدن فعال، چه عامل II (پروترومبین) یا عامل Xa (شکل فعال فاکتور انعقادی ترومبوکیناز) عمل می کنند. بنابراین، یک مزیت عمده  برای فروش این نوع از داروها به بیماران نسبت به  Coumadin، عدم نیاز به نظارت بر INR است. با این حال، این بدان معنی است که ارزیابی خطر ابتلا به حوادث جدی خونریزی در بیمارانی که این عوامل را دریافت می کنند، مشکل تر است.
علاوه بر این، مدیریت خونریزیهای جدی در بیمارانی که از داروهای Xarelto، Eliquis  و Savaysa استفاده می کنند، ممکن است دشوار باشد، زیرا بر خلاف Coumadin و Pradaxa، برای مقابله با اثرات این داروهای ضد انعقادی جدید، پادزهرهای خاصی وجود ندارد. این موضوع بحث در مورد استفاده از عوامل ضد انعقادی در بیماران تحت درمانهای دندانپزشکی را پیچیده تر کرده است.
دو مطالعه ی مستقل به این نتیجه رسیدند که در بیمارانی که از عوامل DOAC استفاده می کنند، میزان خونریزی در حین و پس از پروسیجرهای دندانپزشکی، بسیار کم است بنابراین، قطع این عوامل قبل یا بعد از عمل جراحی ممکن است غیر ضروری باشد.
در مطالعه ای که در بیمارستان کالج کینگ در لندن انجام و در مجله دندانپزشکی بریتانیا (فوریه 2017، شماره 222: 4، ص 245-249) منتشر گردید، 82 بیمار که از داروهای DOAC استفاده می کردند، تحت 111 عمل جراحی دهان قرار گرفتند، که اکثر آنها کشیدن دندان بود. در 35  پروسیجر(32٪)، توصیه گردید که قبل و بعد از درمان دندان مصرف DOAC قطع شود. با این وجود، در اکثر این پروسیجرها خونریزی گزارش نشد. خونریزی مداوم بدنبال 15 پروسیجر(13.5 درصد) گزارش شد، که 7 مورد (6.3 درصد) نیاز به مداخله ی خاص داشتند. بر اساس این یافته ها، نویسندگان به این نتیجه رسیدند که اکثریت بیمارانی که از داروهای DOAC استفاده می کنند، می توانند بدون قطع این داروها تحت پروسیجرهای دنتوآلوئولار بطور ایمن قرار گیرند.
در یک مطالعه ی دیگر که در Quintessence International منتشر شد (مه 2017، جلد 48: 6، ص 503-509) در مجموع 111 بیمار که از داروهای DOAC  استفاده می کردند، شرکت داشتند، 72 نفر از آنها در مجموع در 305 پروسیجر دهان و دندان در طی 115 جلسه درمان شدند.

یک حادثه ی جدی (0.9٪) و شش حادثه ی “جزئی” (5.2٪) در این مطالعه ثبت شد که در نهایت با هموستازی موضعی کنترل شده بود. فرکانس کلی وقایع خونریزی دهنده در هر جلسه 601 درصد گزارش گردید.

 بر اساس این یافته ها، نویسندگان به این نتیجه رسیدند که خطر خونریزی در بیماران دندانپزشکی تحت درمان با داروهای DOAC کم و بدون عوارض عمده است. بنابراین، داده های این تحقیق از قطع این داروها قبل از درمانهای دندانپزشکی، صرف نظر از پیچیدگی و گستردگی پروسیجر پشتیبانی نمی کنند.

در حالیکه ممکن است هنوز اعتقاد به قطع درمانهای ضد انعقادی خوراکی قبل از درمانهای دندانپزشکی برای جلوگیری از عوارض شدید هموراژیک، وجود داشته باشد، “پتانسیل خونریزی بیش از حد با ادامه درمان”، باید همیشه در برابر “احتمال بروز عوارض جانبی جدی ناشی از قطع این درمان”، مقایسه و سنجیده شود. برای بیماران تحت درمان های دندانپزشکی، قطع روتین داروهای ضد انعقاد خوراکی، بویژه DOAC ها، ممکن است بیمار را در معرض خطر غیرمتعارفی برای عوارض شدید و مرگ و میر قرار دهد.

نویسنده: دکتر تام ویولا، مترجم : ماندانا فرخی نیا

منبع:

http://www.drbicuspid.com/index.aspx?sec=wom&pag=dis&ItemID=322201