Home / خبرهای تخصصی پریودونتولوژی و ایمپلنتولوژی / تنها در شرایط پریودنتال پایدار، درمان با ایمپلنت را انجام دهید

تنها در شرایط پریودنتال پایدار، درمان با ایمپلنت را انجام دهید

۸ نوامبر ۲۰۱۸- بیوفیلم مهمترین علت تحلیل التهابی استخوان های اطراف دندان ها و ایمپلنت ها می باشد. تشخیص و مدیریت بیوفیلم و در صورت لزوم درمان آن، به بیمارانی که با این مشکل مواجه هستند، کمک می کند. ایمپلنتولوژی بدون پریودنتولوژی ممکن نیست. قبل از جای گذاری ایمپلنت باید بافت پریودنتال با مراقبتهای پیشگیرانه به ثبات برسد، موفقیت ایمپلنت در دراز مدت از طریق مراقبتهای پس از عمل، ممکن می شود و برای بیمار و تیم درمان سودمند است.
درمان ایمپلنت می تواند به طور قابل توجهی کیفیت زندگی بیماران را بدنبال از دست دادن دندان بهبود بخشد. پروگنوز طولانی مدت ایمپلنت معمولا خوب است، اما عوارض بیولوژیک مرتبط با آن نیز رایج هستند. پری ایمپلنتیت و مرحله ی اولیه آن، یعنی موکوزیت، در تعداد قابل توجهی از بیماران رخ می دهند. همانطور که علت اصلی پریودنتیت و ژنژیوویت، بیوفیلم دهانی می باشد، علت پری ایمپلنتیت و موکوزیت نیز بیوفیلم دهانی است. این جامعه ی زیستی میکروبی در دهان می تواند باعث ایجاد بیماریهای شدید سیستمیک در شرایط تغییرات پاتولوژیک مانند اندوکاردیت و بیماری التهابی روده شود.
تنها تفاوتهایی جزئی در فلور میکروبی در پریودنتیت و پری ایمپلنتیت وجود دارد. در مقایسه با شرایط سالم، تعداد میکروارگانیسم های بیماریزا و شدت تهاجم آنها در هر دو بیماری تغییر می کند. تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت، عموما سریع تر پیش می رود و منجر به نقص های گسترده تری نسبت به تحلیل استخوان اطراف دندان می شود. بنابراین، مراقبت های پیشگیرانه حتی قبل از درمان با ایمپلنت توصیه می شود.

تعیین خطرات و ارائه ی درمان پریودنتال
پریودنتیت یک عامل خطر اصلی برای التهاب پری ایمپلنت است. این بدان معنی است که بیماران مبتلا به پریودنتیت بدون درمان پریودنتال در معرض خطر بالایی برای ابتلا به التهاب پری ایمپلنت و بدنبال آن از دست دادن ایمپلنت هستند. همچنین خطر ابتلا به پری ایمپلنتیت، برای بیمارانی که در ابتدا تحت درمان پریودنتال قرار گرفته، اما سپس در یک برنامه ی حمایتی و فلوآپ پریودنتیت شرکت نکرده اند، بالا می باشد.
از اینرو، پریودنتیستهای متبحر توصیه می کنند قبل از درمان با ایمپلنت باید یک پروسیجر غربالگری انجام شود، برای مثال با استفاده از ایندکس غربالگری پریودنتال یا غربالگری پریودنتال و بررسی گزارشات و پرونده ی بیمار. خونریزی در هنگام پروبینگ و عمق پاکت در مکانهای تعیین شده باید مشخص گردد. اگر نتیجه غیر طبیعی باشد، باید بررسی کاملی از وضعیت پریودنتال بیمار انجام شود.
بررسی دقیق تاریخچه ی پزشکی بیمار، از جمله ابتلای قبلی به بیماریهای سیستماتیک نیز باید بررسی شود. این کار، اطلاعات مهمی را در مورد افزایش خطر التهاب فراهم می کند، به عنوان مثال در بیماران مبتلا به دیابت که به طور مطلوب قادر به مدیریت بیماری خود نیستند. علاوه بر این، بیماران باید از خطرات مرتبط با ایمپلنت آگاه شوند.
در صورت لزوم، درمان اولیه ی پریودنتال برای بیمار انجام می شود. ابتدا، جرم گیری حرفه ای دندان بمنظور بهبود سلامت لثه انجام می گردد. در این روش، جرم گیری (شکل ۱) و حذف بیوفیلم (شکل ۲) تا جای ممکن تا عمق شیار لثه( gingival sulcus) انجام می گردد. این روش، همراه با آموزش دقیق بهداشت دهان و دندان، پایه ای را برای جلوگیری از بروز التهاب برای مدتی طولانی برای بیمار فراهم می کند.

حذفsubgingival coatings  یا دبریدمان با استفاده از دستگاه های صوتی یا اولتراسونیک و تیپ های ویژه ی پریودنتال به عنوان درمان اولیه پریودونتیت انجام می شود (شکل ۳). از ابزارهای دستی نیز می توان برای این کار استفاده کرد. بسته به شرایط، ممکن است اقدامات جراحی و یا بازسازی بیشتری نیاز باشد.

1شکل ۱: جرم گیری با استفاده از اولتراسوند(W&H Tigon (+) with a 3U tip)، که یک بخش کلیدی از جرم گیری حرفه ای دندان توسط متخصص است.

2شکل ۲:  هندپیس های چرخشی  با استفاده از کاپ ها و برسهای پروفیلاکسی پالیش کننده (W&H proxeo prophlyaxis contra-angle handpiece)، بمنظور صاف کردن سطح دندان ها . این کار بیماران را قادر می سازد تا تشکیل بیوفیلم را بر روی سطح دندانهای خود به طور موثر در خانه تشخیص دهند.

3شکل ۳: اگر پریودنتیت مارجینال تشخیص داده شود، دبریدمان اولیه با scaler  می تواند بسیار کارآمد باشد (sonar technology,W &H Proxeo with 1AP tip).

مراقبتهای پس از درمان پریودنتال برای موفقیت درازمدت
مراقبتهای پس از درمان پریودنتال و قبل از درمان با ایمپلنت، عبارتند از برداشتن حرفه ای و مکانیکی لایه های نرم (بیوفیلم) و پوشش های سخت. برای نواحی زیر و بالای  لثه ای (subgingival and supragingival )، به طور کلی از دستگاه های اولتراسونیک و هر کجا که لازم باشد از ابزارهای دستی استفاده می شود (شکل ۴)، یا بجای آن می توان ناحیه ی subgingival را با هوا پالیش و همراه با periodontal attachments  و پودرها تمیز نمود.
بررسی عوامل خطر فردی، مانند سیگار کشیدن و دیابت، و تلاش برای تغییر شیوه ی زندگی بیمار به سمت یک شیوه زندگی سالم نیز برای پروگنوز درازمدت خوب پس از درمان پریودنتال توصیه می شود. اگر قبل از درمان اولیه، بیمار مبتلا به پریودنتیت شدید باشد، تعداد دفعات ویزیت بیمار در دوره ی نگهداری پس از درمان پریودنتال، بمنظور جلوگیری از التهاب پری ایمپلنت، باید افزایش یابد.
4شکل ۴: دستگاه سونوگرافی که خصوصا برای UPT مناسب است، به عنوان مثال در ترکیب با تیپ های پریودنتال (W&H Tigon(+) with 1P tip).

درمان فعال ایمپلنت
اگر بیمار درمان پیشگیرانه ی خوبی را دریافت کرده است و یا در صورت لزوم دوره ی اولیه درمان پریودنتال را دریافت کرده باشد، می توان درمان ایمپلنت را برنامه ریزی کرد. یک پروتز نامطلوب حمایت شده با ایمپلنت احتمال تشکیل بیوفیلم را افزایش می دهد. به منظور اجتناب از آن، تعیین موقعیت صحیح ایمپلنت، فاصله ی کافی از دندان های مجاور و هماهنگی محوری ایده آل(axial alignment ) باید در مرحله برنامه ریزی مورد توجه قرار گیرد. به عرض کافی از استخوان در محل کاشت و بافت نرمی که به خوبی خون رسانی میشود، برای درمان موفقیت آمیز ایمپلنت و پروگنوز خوب درازمدت، نیاز داریم. برای رسیدن به این هدف لازم است پیش از قرار دادن ایمپلنت یا همزمان با آن، بافت استخوانی و بافت نرم بازسازی شوند. در مقابل، مدت زمانی که طول می کشد تا ایمپلنت جاگذاری شود و درمان ارائه گردد، نقش کمتری در درمان موفقیت آمیز ایمپلنت و پروگنوز خوب درازمدت آن دارند.
به منظور حمایت از درمان ایمپلنت قابل پیش بینی و پایدار، لازم است بستر ایمپلنت را با استفاده از روش ها و تجهیزات مناسب آماده سازیم. این کار را می توان با استفاده از موتورهای ایمپلنتولوژی با عملکرد بالا در ترکیب با هندپیسهای جراحی contra-angle  با سرعت کم و مقدار زیادی مایع خنک کننده ی استریل در طول آماده سازی انجام داد. در غیر این صورت، استخوان می تواند بیش از حد گرم شود و بر روند فرآیند ترمیم تاثیر منفی گذارد.
به جای روش فوق، بستر ایمپلنت را می توان با سیستم های جراحی پیزو آماده سازی نمود که برای آن نیاز به مجموعه ی خاصی از ابزارها داریم. کار بر روی استخوان را می توان با استفاده از ابزارهای خاصی با یک روش ملایم اما به اندازه ی کافی مؤثر انجام داد که شامل alveolar ridge splitting ، حذف دندان با روش جراحی و تهیه بلوک های استخوان یا lateral windows  برای بازسازی است. استفاده از دستگاه های پیزودر جراحی بسیار پیشرفته، موجب ایجاد حداقل آسیب به بافت نرم می شوند.

اندازه گیری پایداری و عمل جراحی استخوان
هنگامی که ایمپلنت در موقعیت نهایی خود قرار گرفت، پایداری اولیه ی آن را می توان با استفاده از آنالیز فرکانس رزونانس با دقت و بطور ایمن اندازه گیری نمود. این فناوری یا به صورت جداگانه یا به عنوان یک ماژول اختیاری در یک موتور ایمپلنت در دسترس است. اگر مقدار ISQ  یا Implant Stability Quotient  برابر با ۶۶ یا بالاتر باشد، مداخله ی زودهنگام امکان پذیر است و اگر بیش از ۷۰ باشد، ادامه درمانهای پروتزی باید بلافاصله صورت پذیرد.
پروتکلی که بر اساس ارزش ISQ انجام می شود، پروگنوز درمان را بهبود می بخشد. اما اندازه گیری ساده ی مقاومت گشتاور(torque resistance )، سطح ایمنی بالینی مشابهی را ارائه نمی دهد. اگر مقادیر ISQ بعد از جاگذاری ایمپلنت کمتر شود، معمولا پروتکل باید دو مرحله ای انجام گردد. پس از exposure ، یک اندازه گیری جدید می تواند میزان موفقیت اسئواینتگریشن را تعیین کرده (ثبات ثانویه) و بارگذاری را در این زمان قابل پیش بینی نماید.
پروتزهای Hygiene-friendly
ناحیه ای که قرار است پروتز مبتنی بر ایمپلنت در دهان قرار گیرد، باید طوری طراحی شود که بتوان اطمینان حاصل نمود که به بافتهای اطراف آسیبی وارد نمی کند تا دوام طولانی مدت emergence profile آن تامین شود. مشخصات اتصال آباتمنت- ایمپلنت، مواد، سطح و ناحیه ی  باید در طولانی مدت بیوکامپتیبل(سازگار با محیط دهان) و از نظر مکانیکی ارتجاعی(resilient) باشد. اجزای transgingival نیز باید برای تمیز کردن توسط بیمار یا متخصص و برای پروبینگ قابل دسترس باشد.
به طور قطع به اثبات رسیده است که اتصال آباتمنت بلافاصله در زمان قرار دادن ایمپلنت (“one abutment, one time”)  نیز، موثرند. به نظر می رسد همراه با بهداشت خوب و متقابلا بافت سالم، این مفهوم برای دستیابی به پایداری بیشتر ایمپلنت در حفره ی دهان نسبت به مواردی که باید چندین بار تعویض شوند – یک الزام برای سلامت پری ایمپلنت،- بهتر است.
تمام superstructure های مبتنی بر ایمپلنت مانند روکش ها، بریج ها، پروتزهای پارسیل یا کامل، باید طوری طراحی شوند که بیمار بتواند بهداشت آنها را بدون هیچ مشکلی حفظ کند. علاوه بر این، توصیه می شود فاصله ای به اندازه ی حداقل دو میلیمتر، بین استخوان و لبه ی مخاطی پروتز در نظر گرفته شود تا از عفونت و بدنبال آن تحلیل استخوان جلوگیری گردد.

مراقبت پس از بروز پری ایمپلنتیت

کارشناسان توصیه می کنند که درمان بلافاصله پس از ظهور علائم اولیه ی التهاب برای جلوگیری از تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت آغاز گردد. تقریبا نیمی از تمام ایمپلنت ها تحت تاثیر موکوزیت قرار می گیرند و از آنجایی که بیماران اغلب دارای چندین ایمپلنت هستند، این وضعیت در میان درصد بالایی از بیماران رخ می دهد. برنامه ی مراجعات منظم پروفیلاکتیک یا پریودنتال پس از قرار دادن ایمپلنت باید ادامه یابد. بهداشت دهان و دندان در خانه باید با توجه به پروتز جدید تدوین شود و بیمار بر اساس این دستورالعمل جدید باید اقدام کند. این روش در ترکیب با مدیریت بیوفیلم توسط متخصص، می تواند به اثربخشی پیشگیرانه ی خوبی منجر گردد.
خطر ابتلا به پری ایمپلنتیت از ۴۳٫۹ درصد در شرایطی که بیمار برای بررسی و معاینه مراجعه نمیکند( no recall) به ۱۸٫۰ درصد، در صورتی که بیمار سالانه به طور دقیق مراجعه کرده و معاینه شود، کاهش می یابد. به عبارت دیگر با مراجعه ی منظمف خطر ابتلا به پری ایمپلنتیت به نصف کاهش می یابد. سیستم های التراسونیک با ابزارهای خاص، که بر روی مواد تأثیری نمی گذارند، مانند ابزارهای ساخته شده از PEEK (شکل ۵)، و یا ابزارهای دستی برای این کار مناسبند.

5شکل ۵: ایمپلنت ها و ساختارهای زیرین(suprastructures) به طور روتین تمیز می شوند، به عنوان مثال با استفاده از دستگاه های اولتراسوند و ابزارهای پلاستیکی مخصوص (W&H Tigon(+) with 1P tip)..

جلوگیری از موکوزیت به روش مکانیکی
همانند بیماران مبتلا به پریودنتیت، اقداماتی که برای مقابله با پری ایمپلنتیت در فراخوان بیماران(recall) انجام می شود شامل غربالگری منظم با بررسی بالینی هر دو بافت پریودنتال و پری ایمپلنت برای علائم التهاب، پروبینگ و در صورت لزوم تشخیص رادیوگرافی است. ثابت شده است که تعداد دو تا چهار جلسه در سال موثر است. مقادیر عمق پروبینگ و خونریزی در هنگام پروبینگ در بیماران مبتلا به پری ایمپلنتیت به طور معمول بیشتر از افرادی است که به موکوزیت مبتلا هستند؛ ترشح چرک(pus secretion ) تنها در بیماران مبتلا به پری ایمپلنتیت دیده می شود.
اگر فردی به موکوزیت مبتلا باشد، از بین بردن بیوفیلم های supragingival  و  subgingival توسط متخصص، احتمال بروز التهاب منجر به پری ایمپلنتیت را کاهش می دهد. اما استفاده از آنتی بیوتیک های موضعی و سیستمیک به عنوان اقدامات حمایتی و یا استفاده از air polishing فواید اضافه تری در بر ندارد.
درمان پری ایمپلنتیت
تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت ممکن است حتی اگر مراقبتهای پیشگیرانه ی خوبی ارائه شده باشد، باز هم اتفاق افتد، برای مثال وقتی که بهداشت دهان و دندان بیمار کافی نباشد. باید آسیب را با روش غیر جراحی با استفاده از دبریدمان پری ایمپلنت به حداقل رساند. حذف مکانیکی پوشش ها(coatings) با استفاده از سیستم های اولتراسونیک مناسب، و در صورت لزوم، بدنبال آن استفاده از لیزر Er: YAG، درمان فتودینامیک ضد باکتریایی، پالیش با هوا(air polishing) ، درمان با آنتی بیوتیک های موضعی یا سیستمیک، نتایج امیدوارکننده ای را نشان داده است.
اگر درمان بسته ، دیگر موثر نباشد، محل باید از طریق جراحی باز شود و آلودگی ها به دقت برداشته شوند(decontaminated). این کار پس از ایجاد فلاپ با حذف بافت ملتهب و تمیز کردن سطح ایمپلنت با استفاده از سیستم های التراسونیک یا سیستم جراحی پیزو انجام می شود. اقدامات لازم برای بازسازی استخوان پس از موفقیت فرآیند بالا، باید طراحی و انجام شود. ابزارهای پیزوسرجری ویژه ای برای درمان نقص های پریودنتال به روش جراحی در دسترس هستند.
پس از درمان، باید به بیمار یک بار دیگر بطور دقیق بهداشت دهان و دندان را آموزش داد و بر نیاز به مراجعه ی منظم او تاکید کرد. در صورت لزوم، می توان فرکانس مراجعات بیمار را نسبت به جلسات مورد نیاز برای مراقبتهای پس از درمان پریودنتال، افزایش داد. اگر مدیریت بیوفیلم به طور مداوم انجام شود، نتایج ایمپلنت می تواند برای چندین سال حتی پس از درمان پریودنتیت، موکوزیت یا پری ایمپلنتیت، ثابت باقی بماند.
ایمپلنتولوژی بدون پریودنتولوژی ممکن نیست

درمان موفقیت آمیز ایمپلنت نیاز به تفکر پیشگیرانه ی درازمدت دارد. در هر مرحله، این شامل غربالگری منظم پریودنتال و پری ایمپلنتیت همراه با مدیریت ریسک اختصاصی برای هر بیمار، آموزش بهداشت دهان و دندان و در صورت امکان مدیریت بیوفیلم بوسیله ی متخصص برای هر بیمار است.

به طور ایده آل، این جریان کار پیشگیرانه، قبل از هر اقدام رستوریتیوی باید آغاز شود، قبل از اینکه بیمار به پریودنتیت مبتلا شود. اگر درمان با پروتز مبتنی بر ایمپلنت برنامه ریزی شده یا درمان با پروتز مبتنی بر ایمپلنت قبلا انجام شده است، انجام این جریان کار پیشگیرانه ، ضروری است. بیماران از موفقیت درازمدت درمان خوشحال خواهند شد و به متخصص یا کلینیکی که به آن اعتماد دارند، باز خواهند گشت.

منبع:

https://www.dental-tribune.com/clinical/implants-should-only-be-inserted-when-periodontal-conditions-are-stable/