Home / خبرهای تخصصی پریودونتولوژی و ایمپلنتولوژی / جدیدترین اطلاعات در مورد برنامه ریزی برای درمان با ایمپلنت های دندانی

جدیدترین اطلاعات در مورد برنامه ریزی برای درمان با ایمپلنت های دندانی

نویسندگان: دکتر Scott Ganz و دکتر Craig Misch

در برنامه ریزی درمانی برای جایگزینی دندان با استفاده از ایمپلنت، مهم ترین مواردی که باید در نظر گرفت، کدامند؟
عوامل متعددی را باید در برنامه ریزی درمان بیمارانی که قرار است برای آنها درمان جایگزینی با ایمپلنت انجام شود، در نظر گرفت. این کار با ارزیابی جامع بیمار شروع می شود. ابتدا سابقه ی کامل پزشکی فرد، باید بررسی شود و وضعیت سلامت فعلی او، تاثیر بیماریها یا داروهایی که مصرف می کند بر درمان با ایمپلنت ارزیابی گردد. این بیماریها ممکن است شامل شرایطی باشد که بر روند ترمیم ایمپلنتهای دندانی تأثیر می گذارند، مانند دیابت، بیماری های سیستم ایمنی، پرتودرمانی فک و سیگار کشیدن. همچنین برخی داروها تأثیر منفی بر بهبود استخوان دارند، از جمله بیس فسفونات ها (داروی پوکی استخوان، سرطان)، مهارکننده های بازجذب انتخابی سروتونین (افسردگی)، مهار کننده های پمپ پروتون (ریفلاکس اسید) و شیمی درمانی (سرطان).
تصاویر رادیوگرافی باید شامل تصاویر پری اپیکال از دندانهای باقی مانده و توموگرافی کامپیوتری با پرتو مخروطی(CBCT)،Green CT 2 ، از مناطق بی دندان و / یا سایت های برنامه ریزی شده برای کشیدن دندان باشد.

Treatment Planning1شکل ۱: رادیولوسنسی پری اپیکال، نشان دهنده تحلیل پالاتال ریشه است.

Treatment Planning2a شکل ۲a: این ضایعه، palatal cortical plate را تخریب کرده است.

Treatment Planning2bشکل ۲b: نمای محوری، نقص پالاتال را بیشتر تایید می کند

معاینه ی بالینی باید شامل غربالگری پاتولوژیک دهان، ارزیابی TMJ و occlusal ، ارزیابی پریودنتال و ارزیابی هر یک از دندانها برای پوسیدگی وصحت ترمیمهای موجود باشد. کست های تشخیصی   برای موارد پیچیده ای که نیاز به برنامه ریزی جامع و wax-ups های تشخیصی دارند مفید است. این کست های مطالعه می تواند با استفاده از اسکنر لابراتوار (D2000;T500 [Medit])دیجیتالی شوند (۳ شکل). فایل Stereolithography یا (STL) از این مدل می تواند با اسکن CBCT برای برنامه ریزی مجازی جراحی ایمپلنت ادغام شود. در حال حاضر، ما اغلب با یک اسکن داخل دهانی (TRIOS Intraoral Scanner; i500 [Medit]) دندان ها را برای ایجاد فایل STL به طور مستقیم اسکن می کنیم. تیم لابراتوار می تواند یکwax-up  دیجیتال مجازی را برای ارائه به بیمار، پزشک و خودشان با یک بلوپرینت از نتایج مورد نظر درمان، تولید کند.
درمان در بخشهایی از فک که از نظر زیبایی شناسی اهمیت بیشتری دارد باید شامل تصاویر فتوگرافی کامل(full facial ) و داخل دهانی  باشد. بررسی موقعیت لب در حالت استراحت و در هنگام یک لبخند کامل، در هنگام برنامه ریزی برای بدست آوردن یک نتیجه ی زیبا، حیاتی است. حرکتهای دینامیک صورت را می توان از طریق فیلمبرداری بهتر بررسی کرد. برنامه ریزی درمان بر اساس این نکات به شما کمک می کند تا اطمینان حاصل کنید جایگزینی ایمپلنت بطور صحیح با ظاهر کلی بیمار مطابقت داشته باشد. تکنولوژی دیجیتال به ما اجازه می دهد تا از عکس های قبل از عمل و / یا اسکن های داخل دهانی با نرم افزار برنامه ریزی کامپیوتری (DSD Digital Smile Design) برای طراحی لبخند استفاده کنیم. همچنین می تواند برای چاپ نمونه های مدل برای امتحان در دهان بیمار، قبل از درمان استفاده شود.
هنگامی که کلینیسین اطلاعات مربوطه و اطلاعات تشخیصی را جمع آوری نمود، برنامه ریزی درمان می تواند آغاز شود. ضروری است که نتیجه ی دلخواه را تعیین کنیم و از نتیجه نهایی در ذهن شروع کنیم. هدف ما، به عنوان دندانپزشک، بازگرداندن کانتور مناسب، راحتی، عملکرد، زیبایی شناسی و سلامت به بیماران است. با این حال، مهم است که از ناراحتی اصلی بیمار و انتظارات او از جایگزینی ایمپلنت – لبخند بهتر؟ بهبود عملکرد جویدن؟ کوتاه ترین درمان؟ کمترین هزینه؟ – مطلع شویم. هدف برای جایگزینی دندان های قدامی در منطقه ای که از نظر زیبایی شناسی مهم است، ممکن است نسبت به دندان های ناحیه خلفی متفاوت باشد. پروگنوز دندانهای باقی مانده باید برای ارزیابی فاصله برای جایگزینی تعیین شود. دندانپزشکی ایمپلنت یک رشته ی پروتز محور است. پروتز برنامه ریزی شده، بر تمام تصمیمات بالینی ما تاثیر می گذارد. برنامه ریزی از قبل، ابتدا نیاز به تعیین نوع پروتز دارد: ثابت یا متحرک؟ سیمان شونده- یا پیچ شونده؟ اتچمنهای جداگانه یا بار- اوردنچر؟ روکش های جداگانه یا یک پروتز ثابت پارسیل (پل)؟ پس از تعیین نوع پروتز، باید استخوان موجود را برای قرار دادن ایمپلنت در مکان های مورد نظر برای حمایت از پروتز ارزیابی کنیم. این ارزیابی تعیین می کند که آیا تقویت و پیوند استخوان برای توسعه ی سایت ضروری است یا اینکه مکان های جایگزین دیگری را می توان در نظر گرفت.

Treatment Planning3aشکل ۳a:تفسیر حجمی سه بعدي از ماندیبل با چندین دندان افتاده.

Treatment Planning3bشکل ۳b: ادغام اسکن نوری با مجموعه داده های CBCT.

Treatment Planning3cشکل ۳c: استفاده از “شفافیت انتخابی” برای تجسم عصب، ایمپلنت و دندان مجازی.

Treatment Planning4aشکل ۴a: یک ایمپلنت و آباتمنت رئالیستیک (زرد) وارد بدنه ی دندان مجازی شده است این کار به برنامه ریزی دقیق کمک می کند.

Treatment Planning4bشکل۴bقابلیت تهیه برشهای پیشرفته عملا می تواند با برشهای مجازی از طریق داده های ۳ بعدی انجام شود.

در بعضی موارد، ممکن است روشهای مختلفی مانند استفاده از ایمپلنتهای کوتاه، باریک یا زاویه دار را در نظر بگیریم تا از پیوند استخوان بی نیاز شویم. در موارد دیگر، کشیدن دندان ها ممکن است ترجیح داده شود، به ویژه زمانی که پروگنوز طولانی مدت آنها مورد سوال باشد. هنگامی که دندانپزشک، تعداد نوع و محل ایمپلنت ها مشخص نمود، می توان برنامه ای کامل برای اجرای آن تدوین کرد. اغلب بهتر است که برنامه ی درمان را برای برقراری ارتباط بهتر با بیمار مرحله بندی کنید.
یکی دیگر از جنبه های مهم در برنامه ریزی برای جایگزینی ایمپلنت، تعیین نوع جایگزین موقت برای دندان های از دست رفته در طی مراحل درمان است. گزینه های متحرک ممکن است شامل یک پروتز پارسیل یا کامل اکریلیک، یک ریتینر اسسیکس یا یک پروتز overlay مانند Snap-On Smile [DenMat]  باشد. اگر بیمار خواهان یک جایگزین موقت غیر متحرک باشد، ممکن است یک bonded bridge ، یک بریج ثابت موقت یا یک پروتز ایمپلنت فوری برای بیمار کار شود. در بسیاری از موارد، یک پروتز ثابت موقت ترجیح داده می شود زیرا می تواند از تحمیل بار نامطلوب بر گرافت استخوانی در حال ترمیم و ایمپلنت ها جلوگیری کند. همچنین ممکن است به درمان هدایت شده ی بافت نرم کمک کرده و بدین ترتیب به متخصص در طراحی پروتز نهایی کمک کند.

آخرین فن آوری هایی که بیشترین مزایای اثبات شده را برای برنامه ریزی درمان ایمپلنت دارند، کدامند؟

فن آوری های متعددی وجود دارد که می تواند برنامه ریزی و تحویل درمان ایمپلنت دندان را بهبود بخشند. همانطور که قبلا گفتیم، CBCT برای تصویربرداری از فک بمنظور بررسی سایت های احتمالی ایمپلنت ضروری است. CBCT به درمانگر یک ارزیابی واقعی ۳ بعدی از آناتومیک موجود در بیمار ارائه می دهد. نرم افزار اسکنینگ اجازه می دهد تا دندانپزشک تجسمی از مقدار، کیفیت و حجم استخوان موجود برای قرار دادن ایمپلنت و نیز ساختارهای آناتومی حیاتی، مانند کانال مندیبولار یا سینوس ماگزیلاری را بدست آورد. همچنین در ارزیابی ریجهای تحلیل رفته که نیاز به پروسیجرهای تقویت و پیوند استخوان دارند، مفید خواهد بود. دندانپزشک می تواند روش مطلوب را برای توسعه ی سایت انتخاب کند، مانند گسترش ریج، بازسازی هدایت شده استخوان یا block grafting.
شکل ۱ یک ناحیه رادیولوسنت اطراف یک maxillary bicuspid (فلش سبز) را نشان می دهد، با تحلیل ریشه پالاتال و کاهش قابل توجه استخوان در مقطع عرضی. این مشکلات نمی توانند با یک رادیوگرافی پری اپیکال ۲بعدی تشخیص داده شوند. یافته های مشاهده شده در اسکن ممکن است طرح پیشنهادی درمان را از کشیدن دندان و قرار دادن ایمپلنت فوری به کشیدن دندان و پیوند استخوان با ممبران برای قرار دادن ایمپلنت با تاخیر، تغییر دهد. شکل ۲ ، یک نمایش مشابه را اینسیزور جانبی در فک بالا را نشان می دهد زمانی که بیمار یک سال پس از درمان کانال ریشه، علایمی را نشان داده است. رادیوگرافی پری اپیکال نشان می دهد که رادیولوسنسی پری اپیکال کاهش یافته است؛ با این حال، تصویر مقطع عرضیCBCT ، یک داستان دیگر را روایت می کند: ضایعه ی پری اپیکال تا استخوان کورتیکال پالاتال گسترش یافته است، همانطور که به وضوح در شکل ۲a و همچنین در نمای محوری شکل ۲b مشخص است.

treatment planning5a 5bشکل ۵a و ۵b: استفاده از manufacturer-specific SmartPegs  ساخت Osstell ، اندازه گیری های عددی از پایداری ایمپلنت را با استفاده از تکنولوژی دیجیتال تحلیل فرکانس رزونانس با مقادیر ضریب پایداری ایمپلنت ارائه می دهد.

استفاده از اسکن CBCT، همراه با نرم افزار برنامه ریزی تعاملی ایمپلنت Simplant ساخت شرکت Dentsply Sirona ؛ BlueSky Plan  ساخت BlueSkyBio ؛ R2Gate ساخت مگا ژن ایمپلنت انگلستان، برای برنامه ریزی درمانی موفق ضروری است. در این آنالیز وارد کردن اطلاعات پروتز بسیار مهم است. wax-up تشخیصی از موقعیت دندان پروتزی برنامه ریزی شده می تواند با کمک یک دستگاه اسکن ساخته شود. بیمار می تواند یک دستگاه رادیواوپک را در طول اسکن CBCT (یا نشانگرهای تشخیصی رادیواوپک را می توان به دستگاه متصل کرد) بپوشد. سپس یک اسکن دوم و جداگانه از دستگاه تشخیصی گرفته می شود. این رویکرد اسکن دوگانه، همراه با استفاده از نرم افزار برنامه ریزی، به دندانپزشک اجازه می دهد رابطه ی بین موقعیت دندان مورد نظر و استخوان پایه را تعیین کند. در برخی موارد دیگر، مانند یک دندان از دست رفته یا چند دندان مجاور، اپلیکیشنهای نرم افزار برنامه ریزی به لابراتوار یا دندانپزشک اجازه می دهد تا از یک کتابخانه از دندان های مجازی که می توانند به صورت دیجیتالی اصلاح شوند برای پر کردن فضای مورد نظر استفاده کنند.
شکل ۳a ، رندر حجمی چند دندان خلفی از دست رفته در فک پایین را نشان می دهد. توانایی ترکیب مجموعه داده های آناتومیک و پروتزی، به طور چشمگیری دقت تشخیص و برنامه ریزی ما را افزایش داده است. اسکن نوری داخل دهانی یا دیجیتالی کردن یک کست گچی ، که با داده های اسکن CBCT ادغام شده است، در شکل ۳b دیده می شود. دیجیتالیزاسیون دندانهای موجود، دقت سطح را برای تنظیم دقیق دندان های مجازی (سفید) و موقعیت دو ایمپلنت دندانی شبیه سازی شده، فراهم می کند.
دکتر Ganz، از اصطلاح selective transparency برای توصیف توانایی نرم افزار برای تمایز اشیاء از لحاظ کدورت، برای کمک به تجسم رابطه بین عصب، دندان های مجازی و واقعی و موقعیت ایمپلنت ها  استفاده کرد(شکل۳c ). پیشرفت در اپلیکیشنهای نرم افزاری به ما اجازه می دهد بطور مجازی مقاطعی از مدل اسکن شده نوری و استخوان را برای نهایی کردن موقعیت ایده آل ایمپلنتها بررسی کنیم (شکل ۴).

 پس از تکمیل مرحله برنامه ریزی تشخیص و درمان، اطلاعات می تواند با بیمار، تکنسین لابراتوار دندانپزشکی و تمام اعضای تیم ایمپلنت به اشتراک گذاشته شود. در این مرحله، عمل جراحی می تواند بصورت فری هند(freehand) با استفاده از یک استنت جراحی ، یک راهنمای جراحی کامپیوتری استاتیک (Simplant; BlueSky Plan; R2Gate)؛ یا ناوبری پویا (X-Guide [X-NAV Technologies]) انجام شود.

پس از قرار دادن ایمپلنت دندانی، چگونه می توان ثبات آن را در استخوان تعیین کرد؟

گشتاور ورودی(Insertion torque )، اصطکاک ایمپلنت را در زمانی که وارد استئوتومی می شود، اندازه گیری می کند. بدون یک آچار گشتاور کالیبر شده، اکثر دندانپزشکان تنها می توانند یک مقدار ذهنی از ثبات چرخشی را ارائه دهند. یک اندازه گیری دقیق تر عینی از طریق فن آوری “آنالیز فرکانس رزونانس یا RFA ؛ (Osstell IDx [Osstell]; Mega ISQ IDS [MegaGen Implants UK]), امکان پذیر است که یک مقدار عددی بنام بهره ی پایداری ایمپلنت یا  ISQرا ارائه می دهد. ISQ و RFA با یکدیگر رابطه ی خطی دارند و برای سهولت و درک بهتر میزان اسئواینتگریشن، از ISQ استفاده می شود و بطورکلی اگر ISQ را یک در نظر بگیرید، میزان RFA هزار هرتز است. این روش یک مقدار عددی اولیه در زمان وارد کردن ایمپلنت ارائه می دهد، به این ترتیب دندانپزشک می تواند با اعتماد بیشتری امکان بارگذاری فوری ایمپلنت ، یا انتظار و اجرای پروتکل تاخیری را بررسی کند. ثبات و پیشرفت اسئواینتگریشن ایمپلنت را می توان مجددا پس از ۸ تا ۱۲ هفته اندازه گیری کرد، زیرا این تکنولوژی یک ابزار غیر مخرب است و این اندازه گیری می تواند با اطمینان در طول زمان برای نظارت بر پیشرفت  osseointegration تکرار شود. شاخص ISQ  توسط دستگاهOsstell  طی دوره‏های زمانی بلافاصله پس از کاشت ایمپلنت، ۱و ۳ و ۶ ماه بعد توسط  یک معاینه‏گر اندازه‏گیری  شود. برای این کار، ابتدا پیچ کاور ایمپلنت باز شده و یک قطعه ی مغناطیسی بنام Smart peg  که بسته به نوع سیستم و قطر ایمپلنت تهیه شده است، با آچار مخصوص روی ایمپلنت ثابت می گردد. سپس دستگاه Osstell  روی صفر تنظیم گردیده و در نزدیکترین فاصله به Smart peg بدون آنکه با آن تماس داشته باشد، قرار داده می شود تا اینکه صدای بوق از دستگاه بگوش برسد. این عمل از سه جهت انجام می شود و میانگین اعدادISQ  بدست آمده برای هر ایمپلنت در هر مقطع زمانی ثبت می شود (شکل ۵). استفاده از RFA توسط تقریبا ۹۰۰ مقاله در متون علمی پشتیبانی شده است.

آیا میزان موفقیت بالا با ایمپلنت های دندانی، راهبردهای برنامه ریزی درمانی شما را تغییر داده است؟

درمان با ایمپلنت دندانی قابل پیش بینی شده است و اغلب رویکرد ترجیحی برای جایگزینی دندان ها است. بی شک ایمپلنت های دندانی می توانند تحلیل استخوان را در طول زمان در بیمارانی که از پروتز دندان، استفاده می کنند، کاهش دهند. در حقیقت، اوردنچر ماندیبولار حمایت شده با ۲ ایمپلنت، اولین گزینه ی درمانی برای یک بیمار بدون دندان است. مطالعات همچنین نشان داده اند که طول عمر dental implant crown  بهتر از پروتز ۳ واحدی ثابت  (بریج) بر روی دندان های طبیعی است. یک روکش ایمپلنت همچنین پروگنوز دندان های مجاور را در مقایسه با یک بریج بهبود می بخشد. این به ویژه در بیماران مستعد به پوسیدگی مهم است. بسیاری از داروهای تجویز شده باعث ایجاد xerostomia  می شود، بهمین دلیل گزینه های پروتز متکی بر ایمپلنت بر روکش ها و بریج های معمولی ارجح هستند. در دندان های انتخاب شده، جایی که درمان اندودنتیک یا پریودنتال شکست خورده است، یا دارای پروگنوز مشکوکی است، جایگزینی ایمپلنت اغلب گزینه ی ترجیحی است. ممکن است حفظ دندان آسیب دیده ، تا زمانی که نگهداری آن، به سایتی که قرار است ایمپلنت در آینده در آن محل قرار داده شود، آسیبی وارد نکند مزیت بالقوه ای را به همراه داشته باشد. به تعویق انداختن مداخله ی درمانی ممکن است با پیشرفت در راه حل های ایمپلنت در آینده، برای بیمار مزایایی در بر داشته باشد.
بهبود در قابلیت پیش بینی بازسازی استخوان نیز بر برنامه ریزی درمان تأثیر می گذارد. در گذشته، به بسیاری از بیماران گفته می شد که به علت کم بودن حجم استخوان، نامزد مناسبی برای درمان با ایمپلنت نیستند. اما در حال حاضر، در اغلب موارد، جراحان با تجربه می توانند ریجهای تحلیل رفته را برای کاشت ایمپلنت تقویت کنند. آنها همچنین می توانند به عنوان یک جایگزین، از ایمپلنت های کوتاه که ممکن است نیاز به افزایش عمودی استخوان برای ایمپلنت های طویل، نداشته باشند، استفاده کنند. شواهد در حال افزایش نشان می دهد که این ممکن است گزینه ی ارجح باشد زیرا هزینه ها، طول درمان و بیماری را کاهش می دهد.

در بسیاری از بیماران تعدادی از دندان ها از دست رفته و سایر دندانهای باقی مانده دچار مشکلاتی هستند. در این بیماران آیا باید دندان های مشکوک را حفظ کنیم یا باید آنها را به پروتز نهایی جایگزین، بکشیم ؟

در بیماران با شاخص پوسیدگی بالا، اغلب بهتر است دندانهای مشکل دار را بکشیم. در بیمارانی که چندین دندان خود را از دست داده اند و به پریودنتیت مزمن مبتلا هستند، ممکن است تصمیم گیری پیچیده تر باشد. دندان پزشک حداقل باید کشیدن دندان های مشکل دار را برای یک پروتز کامل حمایت شده با ایمپلنت در نظر بگیرد. این امر هنگامی که با از دست دادن دندان ها در آینده مقایسه می شود، اغلب می تواند برنامه را ساده تر ، درمان را سریعتر و هزینه ها را کاهش دهد. در این شرایط همچنین دندانپزشک می تواند یک پروتز موقت فوری با ایمپلنت را به بیمار ارائه دهد. با این حال، این تصمیم غیرقابل برگشت را باید برای هر مورد به طور جداگانه ، بدون دادن تضمین در مورد مادام العمر بودن گزینه ی ایمپلنت یا عدم وجود هر گونه مشکل دندانی در آینده، بررسی کرد.

 اگر چه میزان موفقیت بالای ایمپلنت در مطالعات گزارش شده است اما به دندان پزشکان و بیماران آینده نگر باید هشدار داده شود که این نتایج همیشه نتایجی نیستند که در عمل بالینی دیده می شوند. مهم است که دندانپزشکان متوجه شوند که برخی پرونده های ایمپلنت پیچیده تر هستند و برای دستیابی به یک نتیجه ی موفق در درازمدت، نیاز به یک بیمار سالم و متعهد و همچنین یک متخصص بالینی با تجربه که دوره های آموزشی پیشرفته را گذرانده باشد، دارد.

منبع:

http://dentistrytoday.com/articles/10483