Home / خبرهای تخصصی پریودونتولوژی و ایمپلنتولوژی / آماده سازی سایت ایمپلنت با استئوتومی فک بالا: یک روش ایمن تر و کمتر تروماتیک

آماده سازی سایت ایمپلنت با استئوتومی فک بالا: یک روش ایمن تر و کمتر تروماتیک

کیفیت استخوان عاملی برای ثبات اولیه ایمپلنت در روشهای فوری یا تأخیری است. قرار دادن ایمپلنت در فک بالا اغلب نیاز به دستکاری سایت برای جا دادن آن دارد. ناکافی بودن عرض استخوان می تواند به دلیل تحلیل استخوان در جهت باکال-لینگوال به دلیل مسائل پریودنتال یک دندان در روش فوری و یا تحلیل آن بعد از بهبودی محل کشیدن قبلی دندان باشد. کیفیت استخوان به دلیل تراکم پایین آن، بطور تیپیک برای فک بالا و معمولاً به دلیل ماهیت استخوان D3 یا D4 ، ضعیف است.

تراکم استخوان در رادیوگرافی های استاندارد، بسته به استنباط هر فرد و بر اساس سایه های بصری خاکستری در محل برنامه ریزی شده، تعیین می شود. مقطع نگاری کامپیوتری با پرتوی مخروطی(CBCT) ، ارزیابی دقیقتر و قابل تکراری را از تراکم استخوان ارائه می دهد و توسط نرم افزاری با واحد هونسفلد (HU) اندازه گیری می شود. مقادیر هونسفلد كمتر از ۲۰۰ (طبقه بندی Lekholm و Zarb) بیانگر استخوان نوع D4 است که نشان دهنده ی استخوانی با تراکم ضعیف می باشد، در حالی كه برای استخوان نوع D3 ، مقدار هونسفلد بیشتر از ۲۰۰ و كمتر از ۴۰۰ است. تراکم استخوان در فك بالا كمتر از تراکم استخوان در فک پایین است، که به طور معمول نشانه ی استخوان D3 در پره مگزیلا و D4 در مگزیلای خلفی است. با این وجود، عواملی ممکن است منجر به کاهش تراکم استخوان در پره مگزیلا شوند، بطوریکه وضعیت آن معادل استخوان D4 گردد که در قسمت خلفی مگزیلا وجود دارد.

ارزیابی CBCT می تواند ارزیابی دقیق تری را در طی مراحل برنامه ریزی ارائه دهد، به طوری که ممکن است اصلاح سایت در حین قرار دادن ایمپلنت انجام شود تا تراکم استخوانی که در تماس با ایمپلنت قرار می گیرد، بهبود یابد، insertion torque افزایش یابد و نتیجه ی توزیع بار هنگامیکه از ایمپلنت استفاده می شود، پس از قرار دادن پروتز، بهتر شود.

ثبات ایمپلنت، هم در محل خود و هم در هنگام عملکرد، با چگالی استخوان اطراف آن ارتباط دارد. ثبات ایمپلنت در محل با ایجاد insertion torque کافی مشخص می گردد، حتی اگر بارگیری فوری برنامه ریزی نشده باشد، به طوری که ایمپلنت بتواند بدون ریزحرکتهای احتمالی، با استخوان اطراف خود یکپارچه شود. بهبود کیفیت استخوان (از نظر تراکم) به عنوان یک مزیت بالینی برای پایداری اولیه، به ویژه در استخوان های D3  و D4 که در فک بالا وجود دارند، مستند شده است.

استفاده از استئوتوم ها برای بهبود کیفیت استخوان در سایت های ایمپلنت به مدت طولانی در متون علمی گزارش شده است. کلمه استئوتوم از لغت لاتین osteo به معنی استخوان و tome به معنی بریدن یا قطع کردن گرفته شده است. در اوایل دهه ۱۹۷۰ در حوزه ایمپلنت های دندانی دکتر Hilt Tatom این لغت را جهت توصیف یکسری وسایل خاص دستی برای شکل دادن به استخوان محل جایگذاری ایمپلنت بکار برد. در موقعیت های کلینیکی خاصی استئوتوم مزیت های متعددی را نسبت به دریل کردن متعارف دارد. تکنیک استئوتوم با تولید حرارت همراه نیست و عمل کننده حس لمس بهتری در مقایسه با دریل دارد. دریل کردن سبب برداشته شدن استخوان می شود، در شرایطی که مقدار کافی از استخوان محکم (dense) موجود باشد این امر مسئله ای ایجاد نمی کند، اما در شرایطی که استخوان نرم بوده یا ریچ آلوئلار باریک باشد، حفظ استخوان موجود و بهبود کیفیت آن هدف مطلوب می باشد. کاربرد استئوتوم بر اساس خاصیت ویسکوالاستیک استخوان توجیه پذیر است. بر اساس این خاصیت استخوان می تواند فشرده و دستکاری شود. در یک استخوان نرم اگر بجای دریل کردن ، استخوان توسط استئوتوم در جهت طرفی فشرده شود، استخوان محکم تری در محل قرار گیری ایمپلنت بوجود خواهد آمد.

استئوتومهای اولیه ابزارهای دستی بودند که در محل قرار می گرفتند و با استفاده از یک چکش جراحی به عمق برنامه ریزی شده هدایت می شدند و به صورت جانبی استخوان را فشرده می کردند تا تراکم استخوان بهبود و در صورت لزوم ریج گسترش یابد. متأسفانه بعضی از مسائل منفی ممکن بود هنگام استفاده از چکش جراحی برای هدایت استئوئوتوم به صورت آپیکال رخ دهد، هم از نظر راحتی بیمار و هم از نظر خطای احتمالی جراحی. صدای ضربه های چکش در جمجمه چند برابر می شد و این احساس منفی را تقویت می کرد، اگرچه بیماران تحت بیحسی بودند، اما اغلب بیماران این احساس را دوست ندارند. علاوه بر این، این احتمال وجود داشت که استئوتوم از مسیر مورد نظر منحرف شود، و استخوان اطراف را تخریب کند زیرا این امر با استفاده از چکش انجام می شد. از آنجایی که lingual plate  یا palatal ، متراکم تر از باکال (صورتی) است، در صورتی که استئوتوم از مسیر در نظر گرفته شده، خارج می شد و یا چکش در جهت نادرستی حرکت می کرد یا با استخوان متراکم تر کام تماس پیدا می کرد، ممکن بودfacial plate  دچار شکستگی شود. این امر غالباً منجر به تخریب سایت قرار گیری ایمپلنت می شود، اگر ثبات اولیه اندک و یا اصلا حاصل نشود، مدت زمان درمان طولانی می شود بنابراین قبل از تلاش دوم، باید اجازه دهیم تا سایت کاملا ترمیم شود.

استئوتومهایی که با هندپیس روتاری کار می کنند از مدتها قبل عرضه شده اند. این نوع از استئوتومها برای از بین بردن احساس ناراحتی بیمار از استئوتوم هدایت شونده با چکش جراحی، طراحی شدند و به دندانپزشک کنترل لمسی بیشتری در سایت می دهند. آنها كنترل جانبی بهتری را ارائه می دهند اما پتانسیل تولید گرما را به دلیل ابزار چرخشی که در تماس با استخوان قرار می گیرد، دارند. تولید گرما در  اینترفیس استخوان به دلیل تخریب سلول های استئوژنیک ممكن است به طور بالقوه مانع از اسئواینتگریشن شود یا آن را کاهش دهد. این مسئله بیشتر در استخوان متراکم فک پایین نسبت به فک بالا رخ می دهد اما ممکن است در فک بالا نیز در صورت اعمال فشار بر روی مته برای پیش بردن آن رخ دهد. به خوبی پذیرفته شده است که تولید گرما بر اسئواینتگریشن ایمپلنت، تاثیراتی منفی دارد و باید برای جلوگیری از نابودی سلولهای استئوژنیک در اینترفیس استخوان-ایمپلنت به حداقل برسد. استئوتومهای دستی نسبت به استئوتومهای روتاری از مزیت عدم تولید گرما برخوردار هستند، اما همانطور که بحث شد، آنها مشکلات دیگری دارند که در استئوتومهای روتاری وجود ندارد.

پس راه حل چیست؟

مفهوم Variable Geometry Osteotomes

ابزارهای VGO (Variable Geometry Osteotomes ، تولید شده توسط Helmut Zepf Medizintechnik GmbH در آلمان و توزیع شرکت H&H) برای تراکم جانبی بهینه، بدون تولید گرما و بدون پتانسیل اورلودینگ استخوان کرستال در هنگام استفاده از این ابزارها و در عین حال افزایش بازخورد لمسی دندانپزشک طراحی شده اند. این سیستم به صورت یک کیت قدامی یا خلفی در یک کاست استریل (شکل ۱) ارائه شده است. تیپ های قدامی دارای تردهای ۸ میلی متری است و از ۰ تا ۶ میلی متر و با علائم عمق ۸ ، ۱۰ ، ۱۳ و ۱۶ میلی متر برچسب گذاری شده اند (شکل ۲). هر کیت شامل ۲ دسته با یک magnetic crossbar است. تیپ های VGO قابل تعویض هستند (شکل ۳). magnetic crossbar می تواند در شرایطی که استخوان متراکم تر باشد، torque را افزایش دهد. تیپ های خلفی VGO به ابعاد ۱ تا ۸ ، بدون ترد و آف ست ، با علائم عمق ۵ ، ۸ ، ۱۰ ، ۱۳ و ۱۶ میلی متر (شکل ۴) هستند. این تیپ ها برای استفاده ی خلفی در صورتی که دسترسی به خط مستقیم با تیپ های قدامی امکان پذیر نباشد، طراحی شده اند. هدف از طراحی آنها، لیفت سینوس کرستال و یا متراکم سازی بوده است. آنها را می توان همراه با کیت های روتاری بالا برنده ی سینوس کرستال و با ضربات ملایم چکش، استفاده کرد. آنها نیز بدون ترد(non-threaded) هستند. تیپهای قدامی(anterior tips) در جهت عقربه های ساعت تا رسیدن به عمق برنامه ریزی شده، پیچانده می شوند و سپس برای خارج کردن در جهت عکس چرخانده می شوند. در هنگام استفاده از تیپهای قدامی، چنانچه تراکم استخوان مانع از پیشرفت کامل شود، ممکن است کالیبراسیون مجدد با دستگاه روتاری (pilot drill) توصیه شود.

تیپهای پیلوت دقیق در هر دو کیت ارائه شده اند و به صورت مستقیم و خمیده و با علائم عمق ۸ ، ۱۰ ، ۱۳ و ۱۶ میلی متر در دسترس هستند (شکل ۵). از این ۲ نوع تیپهای قدامی و خلفی برای ایجاد نقطه ی خرید(a purchase point) دریل پیلوت در صورت لزوم استفاده می شود. لغزش جانبی مته های پیلوت اغلب به علت استخوان کورتیکال که بیشتر سوکت ها را می پوشانند، رخ می دهد.pilot tip  مستقیم برای استئوتومی بدنبال کشیدن دندان از سوکت طراحی شده است (شکل ۶ ، سمت چپ) و pilot tip  خمیده برای تغییر مسیر استئوتومی از مسیر سوکت، استفاده می شود (شکل ۶ ، سمت راست) .

استوئوتومهای سنتی که برای رویکرد Summers-type استفاده می شوند، دارای a continuous taper  هستند که غالبا می توانند سبب وارد کردن فشار بیش از حد و شکستگی کرست شوند، بخصوص هنگامی که از آنها در عمق کمتر از حداکثر عمق تیپها استفاده شود. این می تواند پتانسیل وارد کردن فشار بیش از حد به استخوان کرستال ظریف باکال را داشته باشد که منجر به شکستگی یا تحلیل آن حین بهبودی بعد از قرار دادن ایمپلنت شود. استئوتوم های VGO از یک مفهوم متفاوت به نام passive wave dilation استفاده می کنند با استفاده از یک فرمول تشدید تیپ پله ای (شکل ۷). هر دو کیت از تیپ های Delta-1 یا تیپهای Delta-2 تشکیل شده اند. آنها در قطبهای مخالف استئوتومی کار می کنند و در علامت ۸ میلی متری فعال می شوند و از محلی که اتساع شروع می شود. مقدار دلتا به جراح نشان می دهد که چه بخشی از استئوتومی متسع می شود. تیپهای Delta-1 نصف تپر همتایان Delta-2 خود را دارند. تیپهای Delta-1 بتدریج قسمت آپیکال (استخوان عمقی) را گشاد می کند، و Delta-2 ناحیه ی کرستال را از درون گشاد می کند. نتیجه، گشاد شدن موجی عمیق از درون است که فایده ی آن کاهش استرس کرستال است.

محور چرخش صفحات استخوانی با استفاده از مزیت اضافی ورود passive به استئوتومی، عمیق تر حرکت می کند. تیپهای ترد دار کیت قدامی این تیپ ها را هدایت می کنند و علاوه بر این micro-serrations ایجاد می کند، که باعث افزایش خونریزی می شود. در واقع، این امر منجر به افزایش عوامل رشد بیشتر در اینترفیس استخوان به ایمپلنت به دلیل دگرانولاسیون پلاکت ها (حالت فعال) می شود. هر دو کیت دارای Delta Dot در بالا یا پایین ابزار هستند تا دندانپزشک با یک نگاه بفهمد که آن تیپ دقیقاً کجا کار خواهد کرد، مثلا در استخوان اپیکال عمیق یا استخوان کرستال سطحی. تیپ صفر از کیت قدامی بطور منحصر به فردی با نقطه بالا و پایین مشخص شده است تا نشان دهد ممکن است کاملاً فعال باشد بسته به قطر مته ی ژنریک پیلوتی که جراح از آن استفاده کرده است.

برای دستیابی به بهترین نتیجه، توصیه می شود که هر مورد با یک استئوتومی پیلوت استاندارد تا عمق کامل آغاز کنید، به دنبال آن از Tip-0 ، Tip-1 و غیره  استفاده نمایید، تا سایز استوئوتومی دلخواه، بسته به فیکسچر ایمپلنت برنامه ریزی شده، حاصل شود. این ترتیب، با استفاده ی متناوب از تیپهای Delta-1 و Delta-2 تا رسیدن به پهنایی کمتر از قطر در نظر گرفته شده ی ایمپلنت ادامه داده شود. ایمپلنت قرار داده شده، osseocompression را کامل می کند زیرا ایمپلنت اینسرت می شود تا insertion torque بالاتری بدست آید. وقتی چگالی استخوان اولیه D4 است، کاهش اندازه ی استوئوتومی بمیزان حداقل ۱٫۵ تا ۲٫۰ میلی متر برای بهبود insertion torque پیشنهاد می شود. دستیابی به پایداری اولیه ی کافی ایمپلنت در استخوانی با کیفیت پایین دشوار است. به غیر از استئوتوم های معمولی، در مورد اثربخشی screw-shaped spreaders  در تراکم استخوان و افزایش پایداری اولیه، اطلاعات کمی وجود دارد. بنابراین، اندازه گیری ضریب پایداری ایمپلنت (ISQ) برای ایمپلنت های قرار داده شده در مدل های bone-surrogate  در این مطالعه انجام شد. ریزساختار استخوانی هیچ تاثیری بر پایداری ایمپلنت نداشت، اما تراکم اولیه استخوان، وجود یک لایه ی کورتیکال و استفاده از screw-shaped spreaders باعث افزایش معنی دار مقادیر ISQ شد. ادامه ی مطلب و تصاویر مربوطه را می توانید در pdf  زیر مطالعه و دانلود نمایید:

Maxillary Osteotomy Implant Site Preparation_ A Less Traumatic and Safer Approach

منبع:

https://www.dentistrytoday.com/implants/10641-maxillary-osteotomy-implant-site-preparation-a-less-traumatic-and-safer-approach