Breaking News
Home / مدیریت درد پس از عمل جراحی پریودنتال

مدیریت درد پس از عمل جراحی پریودنتال

مدیریت درد پس از عمل جراحی پریودنتال

درد پس از جراحی پریودنتال

بدنبال جراحیهای لثه شامل باز کردن یک فلپ، پیوند لثه و یا روش های gingivectomy و frenectomy بیمار ممکن است احساس درد را تجربه کند. وجود درد تا ۳ روز اول پس از جراحی طبیعی است که باید به تدریج در مراحل ترمیم کاهش یابد.

درد پس از عمل می تواند نتیجه اعمال جراحی گسترده و طولانی، آسیب به بافت بدلیل تکنیک و ابزارهای ضعیف (از جمله برش با ابزارهای کند، ترومای بافت، و بی حسی موضعی ضعیف)، کنترل ضعیف عفونت(که باعث افزایش خطر ابتلا به عفونت بعد از عمل می گردد) و یا نا آگاهی و دانش کم در مورد آناتومی جراحی (که خطر عوارضی مانند آسیب عصب و ادم را افزایش می دهد) باشد.

درد پس از جراحی در چه افرادی مشاهده می شود؟

  • در بیمارانی که :
  • تحت جراحی های mucogingival یا جراحی استخوان قرار گرفته اند.
  • اعمال جراحی با زخم های بزرگ
  • بیمارانی که فرآیند درمان ممکن است با تاخیر در آنها انجام شود (به عنوان مثال، افرادی با نقص سیستم ایمنی، افراد مبتلا به دیابت کنترل نشده، افراد سیگاری، کسانی که از بیس فسفونات ها استفاده می کنند و کسانی با سابقه پرتودرمانی در منطقه سر و گردن).
  • بیمارانی با سابقه ی مصرف مقادیر بالایی از داروهای ضد درد بعد از عمل جراحی پریودنتال.
  • بیمارانی که قبل از عمل دچار اضطراب می شوند.

نشانه ها

  • تحلیل لثه و عریان شدن ریشه
  • التهاب لثه
  • ادم (شکل ۱)
  • تب
  • ترشحات چرکی
  • باز شدن زخم
  • استخوان در معرض bone exposure
  • جدا شدن یا Sequestrum استخوان
  • زخم ها
  • ضایعات پری اپیکال
  • پوسیدگی
  • شکستگی ریشه
  • حس غیر طبیعی Dysesthesia یا حساسیت بیش از حد یا hyperesthesia
  • حساسیت منطقه / از طریق ضربه زدن یا لمس دندانها
  • حساسیت TMJ یا احساس درد در عضلات جونده با تماس و لمس

علائم

  • درد ماندگار، خود به خودی و یا بر اثر تحریک، موضعی یا منتشر
  • حساسیت به تغییرات دما
  • ادم
  • تب
  • طعم و مزه ی بد در دهان
  • مشکل در باز کردن دهان
  • سردرد
  • اضطراب

تحقیق و بررسی

  1. بررسی سابقه ی پزشکی و دندان پزشکی بیمار بمنظور یافتن عوامل بالقوه ی اتیولوژیکال.
  2. اگر دندانپزشک دیگری عمل جراحی را انجام داده است، با او تماس گرفته و در مورد مکان، نوع، میزان دشواری و طول مدت عمل و همچنین رژیم مدیریت درد و سابقه ی پزشکی و دندان پزشکی بیمار جویا شوید.
  3. از بیمار در مورد زمان شروع درد، شدت و طول مدت آن سوال کنید.
  4. از بیمار در مورد پیروی از دستورالعملهای بعد از عمل و مصرف داروهای ضد درد سوال کنید.
  5. مقدار و دوز داروهای مسکن گرفته شده توسط بیمار پس از جراحی پریودنتال را در صورت امکان بررسی و راستیابی کنید .
  6. عوامل موضعی احتمالی تحریک کننده ی درد را(مانند ترومای ناشی از مسواک زدن و یا جویدن غذا، محرک دما، باز شدن دهان و دراز کشیدن) با بیمار بررسی کنید.
  7. معاینه داخل دهانی برای شناسایی منابع بالقوه درد (اگر درد، ۳ روز پس از عمل با مصرف داروهای ضد درد، غیر قابل تحمل و غیر قابل کنترل باشد و یا اگر درد به جای کاهش پس از عمل جراحی افزایش یابد).
  8. ارزیابی به شرح زیر است:
  • تحلیل لثه روی دندان تحت درمان بعد از عمل و اگر این تحلیل لثه به محرک سرد (هوا، آب) حساس باشد، ممکن است به تشخیص ازدیاد حساسیت عاجی (شکل ۲) منجر شود.
  • وجود تب، التهاب لثه، ادم، ترشح چرکی، استخوان در معرض دید، جدایی و یا باز شدن زخم در منطقه جراحی و یا در محل تزریق بی حسی موضعی، که به احتمال زیاد به تشخیص عفونت و / یا تاخیر در ترمیم منجر می شود(شکل۳).
  • وجود زخم در محل جراحی و یا در سایت های تزریق بی حس کننده ی موضعی، که ممکن است به تشخیص زخم تروماتیک و یا آفت، تبخال راجعه یا هرپس زوستر (شکل ۴) منجر شود.
  • بیماری پالپیت و یا پری آپیکال و پوسیدگی، و یا شکستگی ریشه در دندانهای تحت درمان یا دندان مجاور منطقه ی جراحی، که ممکن است به تشخیص بیماری پالپیت قابل برگشت یا غیرقابل برگشت منجر شود.
  • وجود پارستزی یا dysesthesia در منطقه جراحی، محیط اطراف و یا محل تزریق، که ممکن است به تشخیص آسیب اعصاب محیطی منجر شود.
  • حساسیت به ضربه و کشاد شدن رادیوگرافیک لیگامان پریودنتال دندان در محل جراحی ، که ممکن است ترومای ناشی اکلوژن تشخیص داده شود.
  • درد در هنگام باز شدن دهان، مشکل برای باز کردن دهان، درد و ناراحتی عضلات جونده پس از لمس و یا سردرد، که ممکن است به تشخیص اختلال یا آسیب دیدگی TMJ و یا تریسموس منجر شود.
  1. به منظور تشخیص منبع درد درصورتیکه منابع درد پس از عمل، از نظر بالینی مشخص نشود ممکن است به رادیوگرافی دندان در منطقه جراحی و یا اطراف آن نیاز باشد.

1شکل. ۱: ادم در یک محل دهنده ی پیوند بافت همبند در کام سخت ، این وضعیت به احتمال زیاد توسط هماتوم ایجاد می شود.
2

شکل. ۲: حساسیت دندان ناشی از نمایان شدن ریشه بدنبال یک عمل جراحی فلپ پریودنتال به منظور کاهش عمق پاکت.
3
شکل. ۳: تاخیر در ترمیم ناشی از نکروز یک پیوند بافت همبند ساب اپی تلیالی.

 

4
شکل ۴: زخم هرپس راجعه در یک محل دهنده ی پیوند در کام سخت پس از برداشت پیوند آزاد لثه
تشخیص
بر اساس یافته های بالینی و رادیوگرافی (در صورت وجود)، تشخیص انجام می شود.
تشخیص های افتراقی

  • ازدیاد حساسیت عاجی
  • عفونت (لثه یا آبسه های پری اپیکال)
  • تأخیر در ترمیم (باز شدن زخم، نکروز / عریان شدن استخوان)
  • زخم های تروماتیک و یا آفت / عود تبخال / هرپس زوستر
  • پالپیت غیرقابل برگشت
  • آسیب اعصاب محیطی
  • ترومای ناشی از انسداد
  • آسیب/ TMJ تریسموس
  • پاسخ شدید فرد به درد(آستانه ی درد پایین)

درمان
همیشه در مورد هر گونه آلرژی به مواد دارویی یا بارداری از بیمار سوال کنید.
درمان رایج اولیه

  • اگر درد در ۳ روز اول بعد از عمل رخ دهد، به بیمار اطمینان دهید که درد در این محدوده ی زمانی طبیعی است.
  • اگر درد پس از کاهش اولیه یا پس از گذشت بیش از ۳ روز از عمل، تشدید شود و یا اگر درد به طور غیر قابل کنترل و غیر قابل تحمل ۳ روز پس از عمل ادامه یابد، تشخیص علت درد تعیین کننده ی اقدامات بعدی خواهد بود.

حساسیت دندانی

  1. به بیمار اطمینان دهید که این حساسیت یک عارضه جانبی شایع مربوط به ماهیت جراحی پریودنتال، به خصوص جراحی کاهش عمق پاکت پرودنتال است .
  2. بیمار را تشویق به استفاده از یک ماده ضدحساسیت، مانند خمیر دندان حاوی نیترات پتاسیم به عنوان مثال،Sensodyne®) ) و یا آرژنین و کربنات کلسیم به عنوان مثال، (Colgate® Sensitive Pro-Relief™) کنید.
  3. اگر ازدیاد حساسیت عاجی بعد از ۱تا ۲ ماه برطرف نشد، از وارنیش فلوراید و یا سیلر توبول های عاجی) a chair-side fluoride varnish or dentinal tubule sealer (، به عنوان مثال، Super Seal® برای کمک به کاهش علائم استفاده نمایید.
  4. برنامه ی معاینات زمانبندی ماهانه را تا زمانیکه بهبود قابل توجهی مشاهده گردد تنظیم کنید.

عفونت

  1. تجویز آنتی بیوتیک (به عنوان مثال، آموکسی سیلین ۵۰۰ میلی گرمی: با ۲ کپسول در آغاز و پس از آن ۱ کپسول i.d. به مدت ۷ روز).
    اگر بیمار به پنی سیلین حساسیت دارد، تجویز:
    – آزیترومایسین ۲۵۰ میلی گرمی: ۲ کپسول در آغاز ، سپس ۱کپسول q.d. به مدت ۴ روز یا
    – کلیندامایسین ۱۵۰ میلی گرمی: ۲ کپسول در آغاز، سپس یک کپسول q.i.d به مدت ۷ روز یا
    – داکسی سایکلین ۱۰۰ میلی گرمی: ۲ کپسول در آغاز، پس از آن یک کپسول q.i.d مدت ۷ روز.
  2. استفاده از محلول شستشوی کلرهگزیدین گلوکونات ۰٫۱۲ درصد (به عنوان مثال Peridex) برای ۳۰ ثانیه به مدت ۷ روز.
  3. برای عفونت های شدید با تورم دارای نوسان، برش و درناژ همراه با شستشو با سالین استریل لازم است، در این شرایط ممکن است نیاز به داروهای ضد درد قوی تر، از جمله داروهای آرام بخش(narcotics) در ترکیب با داروهای non-narcotics باشد.
  4. پیگیری از طریق تلفن ۲-۳ روز بعد از جراحی است. در صورت عدم بهبود، باید تجویز یک آنتی بیوتیک جایگزین در نظر گرفته شود.
  5. در تمام موارد، ارزیابی مجدد بیمار پس از ۱ هفته انجام شود.

تاخیر در ترمیم
در صورتی که عارضه مربوط به مصرف بیس فسفونات و یا پرتو درمانی باشد، اگر علت آن ناشناخته است و یا در صورت عدم بهبود ۱-۲ هفته پس از اولین کنترل بعد از عمل، بلافاصله بیمار را به یک جراح فک و صورت ارجاع دهید.

  • با پزشک بیمار برای شناسایی عوامل خطر بالقوه ی سیستمیک و پزشکی مشورت کنید.
  • اگر بیمار سیگاری است، به او یادآوری کنید که دود سیگار ممکن است سبب تاخیر بیشتر در بهبود محل جراحی شود.
  • مطمئن شوید که قند خون بیمار تحت کنترل است.
  • آنتی بیوتیک و محلول شستشوی کلرهگزیدین گلوکونات ۰٫۱۲درصد را برای کاهش خطرات ناشی از عفونت، به ویژه هنگامی که استخوان آلوئول در معرض است، تجویز نمایید.
  • پوشش استخوان با فلپ کرونالی و یا سوراخهای intracortical با فرز گرد ¼ و شستشو، برای افزایش شانس تشکیل لخته ی خون بر روی استخوان expose و در نتیجه تحریک تشکیل بافت پوششی بر روی زخم.
  • در صورت نیاز داروهای مسکن قوی تر، شامل داروهای نارکوتیک در ترکیب با داروهای غیرنارکوتیک.
  • ارزیابی مجدد بیمار پس از یک هفته.

زخمهای تروماتیک و یا آفت / هرپس راجعه / هرپس زوستر

  1. از بیمار در مورد تجربه ی قبلی او در مورد زخم و بهبود آن بدنبال اعمال دندانپزشکی سوال کنید.
  2. درمانهای تسکین دهنده در موارد ضروری عبارتند از:
  • استفاده از بیحس کننده های موضعی و یا یک دهانشویه ضد درد (دیفن هیدرامین ( ۵ میلی گرم با ۵میلی لیتر kaopectate مخلوط شود) ۳-۴ بار در روز تا زمانی که علایم فروکش کند.
  • استفاده از محلول شستشوی بنزیدامین هیدروکلراید ۰٫۱۵٪ به مدت ۲ دقیقه، ۳-۴ بار در روز، برای ۱ تا ۲ هفته و یا تا زمانی که علایم فروکش کند.
  • اگر به هرپس راجعه یا هرپس زوستر مشکوک می باشید، تجویز کرم آسیکلوویر موضعی در عرض ۴۸ ساعت از شروع علائم انجام شود(آسیکلوویر ۵٪: یک لایه ی نازک بر روی زخم، ۵ بار در روز به مدت ۴ روز).
  1. اطمینان بخشیدن به بیمار که علائم باید در ۷ تا ۱۴ روز ناپدید شود. با این حال، اگر تشخیص هرپس زوستر باشد، به بیمار توضیح دهید که درد برای ماه ها پس از برطرف شدن ضایعات ممکن است ادامه یابد.
  2. ارزیابی مجدد بیمار ۱ تا ۲ هفته بعد.

التهاب پالپ یا پالپیت

  1. به بیمار در مورد امکان بروز پاپیت پس ازعمل جراحی توضیح دهید، همچنین این احتمال وجود دارد که التهاب پالپ قبل از عمل جراحی بدون علامت وجود داشته است.
  2. پالپ برگشت پذیر: برای درمان این عارضه پوسیدگی را درمان کنید و یا اگر علت التهاب پالپ برگشت پذیر، شکستگی بغرنج ریشه باشد، کشیدن دندان توصیه می شود.
  3. پالپیت برگشت ناپذیر: اقدام به درمان ریشه و یا کشیدن دندان، اگر یک شکستگی بغرنج در ریشه وجود داشته باشد.

مشکوک به آسیب عصب

  1. مشخص کنید کدام ساختار حسی درگیر شده است.
  2. تشخیص منطقه و نوع احساسی که بیمار دارد بسیار مهم است ( بی حسی، حس غیر طبیعی، پارستزی) با استفاده از آزمون های خاص.
  3. تجویز پردنیزولون (۵۰ میلی گرم d به مدت ۷ روز) بمحض شک به آسیب عصبی و ارزیابی مجدد بیمار ۱ هفته بعد و یک بار در ماه پس از آن.
  4. ارجاع بیمار به یک جراح فک و صورت، اگر امکان تجویز پردنیزولون وجود ندارد یا اگر علائم بیمار بهبود نیابد.

ترومای ناشی از اکلوژن

  1. تنظیم تماس های دندان در محل جراحی که به طور بالقوه به علت التهاب موضعی بوجود می آید، تنها اگر درد شدید برای بیش از ۳ روز ادامه یابد.
  2. ارزیابی مجدد بیمار ۱ تا ۲ هفته بعد، به منظور بررسی تماس مجدد دندانها، زیرا این تماس ممکن است به خودی خود پس از رفع التهاب به حالت عادی باز گردد.

آسیب TMJ یا تریسموس

  1. کمپرس آب گرم بر روی عضلات جونده و TMJ
  2. توصیه به بیمار برای پرهیز از مصرف غذاهای سفت و حرکات شدید.
  3. تجویز NSAID ها برای هفته های بعدی تا زمان ارزیابی مجدد پس از ۲ هفته.
  4. ارجاع بیماربه یک متخصص بیماری های دهان یا یک جراح فک و صورت در صورتی که وضعیت بهبود نیابد.

منبع ناشناس درد

  1. از بین بردن عوامل خطر احتمالی که ممکن است وضعیت را تشدید کنند.
  2. تجویز یک دوز یا نوع قوی تری از مسکن.
  3. تاکید بر اجرای دقیق و صحیح دستورالعملهای مراقبت بعد از عمل
  4. معاینه ی بیمار ۱ هفته بعد از عمل برای ارزیابی بهبود نسوج و تعیین علت آستانه ی پایین درد در بیمار پس از عمل به دلیل اضطراب و یا ژنتیک.

درمان جایگزین
اگر درد پس از درمان همچنان ادامه یابد و یا منبع درد شناسایی نشود، بیمار را به یک آسیب شناس دهان ، متخصص طب دهان، یا متخصص جراحی دهان و فک و صورت ارجاع دهید تا آسیب عصب محیطی یا اختلال یا سایر بیماری ها مانند سرطان و اختلالات TMJ مزمن را بررسی کند.
توصیه ها

  • برای به حداقل رساندن درد بعد از عمل، برنامه ریزی و مدیریت درمان بطور صحیح ضروری است.
  • همیشه بلافاصله پس از جراحی لثه ، نحوه ی مراقبتهای بعد از عمل را برای بیمار بصورت شفاهی توضیح دهید و این دستورالعمل را بطور دقیق همراه با اطلاعات تماس های اضطراری برای دسترسی مستقیم به دندانپزشک بصورت کتبی به بیمار ارائه دهید.
  • میزان درد بعد از عمل، در یک بیمار قابل پیش بینی نیست، بنابراین مسکن باید به طور معمول برای پیشگیری از درد مداوم و مدیریت درد استفاده شود.
  • برای جراحی های پریودنتال گسترده یا طولانی، NSAIDs و داروی نارکوتیک همراه با یک عامل غیر نارکوتیک به طور معمول تجویز گردد، در اغلب موارد، این داروها برای مدیریت درد موثرند.

منابع:

J Can Dent Assoc 2013;79:d66

http://www.jcda.ca/article/d66